缺血性脑卒中病人血瘀证与抗血小板药物抵抗的相关性研究

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缺血性脑卒中是临床最常见的脑血管病类型，在缺血性脑卒中的二级预防用药中，口服抗血小板药物能显著降低病人的复发率及死亡率。我国临床应用较多的抗血小板药物是阿司匹林和氯吡格雷，根据不同的卒中类型选择单抗或双抗治疗。然而，不同的个体对于抗血小板药物的反应性不同，在某些病人中应用阿司匹林和(或)氯吡格雷后，并未能达到预期的生物学效应(如抑制血小板聚集、抑制血栓素的生物合成、使出血时间延长)或未能预防动脉硬化血栓事件的发生，这种现象称为“阿司匹林抵抗和(或)氯吡格雷抵抗”[1]。缺血性脑卒中属于中医“中风”范畴，血瘀证是中风病人常见的证候类型。本研究探讨缺血性脑卒中病人血瘀证与抗血小板药物抵抗的相关性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部病例均来自我院脑病科门诊及住院部2014年1月—2016年10月确诊为缺血性脑卒中的病人，共126例。参照由史载祥、陈可冀主编的《实用血瘀证学》[2]中的血瘀证诊断标准，将病人分为血瘀证组与非血瘀证组。血瘀证组87例，男49例，女38例；年龄37岁～75 岁(59.43岁±8.25岁)；病程9 d～17 d(12.57 d±2.64 d)。非血瘀证组39例，男 23例，女16例；年龄 34岁～77岁(57.32 岁±6.48岁)；病程8 d～20 d(10.73 d±3.26 d)。两组病人一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 缺血性脑卒中诊断标准：采用“中国脑血管病防治指南”及“中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014”中的缺血性脑卒中诊断标准[3-4]。中医中风病诊断标准：参照全国高等中医药院校规划教材《中医内科学》中风的诊断标准[5]及国家中医药管理局脑病急症科研协作组制订的《中风病诊断疗效评定标准》[6]。

1.3 纳入标准 ①美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)评分≤3分的轻型缺血性脑卒中病人或伴有症状性颅内动脉严重狭窄(狭窄率70%～99%)的缺血性脑卒中病人；②年龄18岁～80岁，性别不限；③口服阿司匹林及氯吡格雷双联抗血小板治疗大于1周；④签署知情同意书。

1.4 排除标准 ①血小板计数<150×109/L或>450×109/L；②近1个月内服用除阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片以外的其他抗血小板药物或抗凝药；③近期有活动性出血史，或伴有恶性肿瘤、血液病、胶原病等病史；④肝功能异常[谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)或总胆红素升高超过正常上限的3倍]，肾功能异常(血肌酐升高超过正常上限的50%)；⑤近期内接受过较大外科手术；⑥外伤所致的脑梗死。

1.5 方法

1.5.1 主要仪器及试剂 西芬斯血栓弹力图仪[北京乐普医疗科技有限责任公司，京药监械(准)字2012第2400796号]，配套试剂包括高龄土促进剂(含1%的Karolin液)、激活剂F(activator F，由腹蛇血凝酶和血小板ⅩⅢa因子组成)、花生四烯酸(arachidonic acid，AA，1 mmol/L)和二磷酸腺苷(adenosine diphosphate，ADP，2 μmol/L)。

1.5.2 血小板抑制率检测方法[7]入选病人口服阿司匹林及氯吡格雷双联抗血小板治疗大于1周后，清晨抽取静脉全血以检测花生四烯酸途径诱导血小板抑制率(AA%)、二磷酸腺苷途径诱导血小板抑制率(ADP%)。使用4个通道进行检测：①高龄土；②激活剂F；③激活剂F+AA；④激活剂F+ADP。抽取静脉全血包括1个肝素化抗凝管和1个枸橼酸抗凝管，在抽血后2 h 内检测，枸橼酸抗凝管要在>15 min后检测。第1通道，从枸橼酸管中抽取1 mL血样加入到高龄土管中。再吸取340 μL的高龄土处理过的血样注入已预热的蓝色试杯，其余3通道吸10 μL的激活剂F到2、3、4通道的普通杯。加入10 μL的ADP 到通道3的小杯中，加入10 μL的AA到通道4的空白试杯中。吸取360 μL肝素化的全血注入2、3、4通道的普通杯中，反复吸取试杯中的血样3次使之混合。血栓弹力图仪检测4个通道的MA值，分别记录为MAThrombin、MAFibrin、MAADP、MAAA。血小板聚集率(%)=[(MAAA或MAADP-MAFibrin)/(MAThrombin-MAFibrin)]×100，血小板抑制率(%)=100-血小板聚集率，根据检测结果计算出血小板AA抑制率和ADP抑制率。

1.6 评定标准 阿司匹林和氯吡格雷治疗后AA%和(或)ADP%≥75%为效果良好；阿司匹林和氯吡格雷治疗后AA%和(或)ADP%在50%～75%为起效，阿司匹林和氯吡格雷治疗后AA%和(或)ADP%<50%为效果欠佳。≥50%定义为药物敏感，<50%则定义为药物不敏感，考虑药物抵抗。

2 结 果

2.1 两组病人血小板抑制率比较 血瘀证组与非血瘀证组病人口服阿司匹林及氯吡格雷双联抗血小板治疗后血小板AA抑制率比较差异无统计学意义(P>0.05)，血小板ADP抑制率比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

2.2 两组病人血小板抑制效应比较 双联抗血小板治疗后AA途径诱导的血小板抑制效应，血瘀证组病人效果良好49例(56.3%)，起效18例(20.7%)，抵抗20例(23.0%)；非血瘀组病人效果良好24例(61.5%)，起效10例(25.6%)，抵抗5例(12.8%)。两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。双联抗血小板治疗后ADP途径诱导的血小板抑制效应，血瘀证组病人效果良好22例(25.3%)，起效29例(33.3%)，抵抗36例(41.4%)；非血瘀组病人效果良好14例(35.9%)，起效18例(46.2%)，抵抗7例(17.9%)。两组抵抗率比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

缺血性脑卒中是临床常见病、多发病，其复发率、致残率、病死率高，是严重危害人类健康的脑血管疾病。我国脑卒中亚型中，近70%的病人为缺血性脑卒中[8]。最新数据显示，缺血性脑卒中年复发率高达17.7%[9]，有效的二级预防是减少其复发和死亡的重要手段。在缺血性脑卒中的二级预防用药中，口服抗血小板药物是基础用药，抗血小板治疗能显著降低既往伴有缺血性脑卒中病人严重血管事件的发生风险(非致命性心肌梗死、非致命性脑卒中和血管源性死亡)。目前循证医学证据充分的抗血小板药物包括：阿司匹林、氯吡格雷、阿司匹林和双嘧达莫复方制剂、噻氯匹定等[10]，我国临床应用较多的是阿司匹林和氯吡格雷。指南[10]推荐轻型缺血性脑卒中病人(NIHSS评分≤3分)，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21 d；发病30 d内伴有症状性颅内动脉严重狭窄(狭窄率70%～99%)的缺血性脑卒中病人，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗90 d，此后均可单用阿司匹林或氯吡格雷作为缺血性脑卒中长期二级预防一线用药。然而，不同个体对于抗血小板药物的反应性不同，某些病人应用阿司匹林和(或)氯吡格雷后存在“阿司匹林抵抗和(或)氯吡格雷抵抗”现象。由于血小板功能检测方法、判定标准、病人疾病及基础状态等的不同，抗血小板药物抵抗的发生率也不同。目前国内有关阿司匹林和氯吡格雷抵抗的流行病学研究较少，且样本量相对较小。国外报道阿司匹林抵抗和氯吡格雷抵抗的发生率分别为0.4%～35%[11]和 4%～30%[12]。所谓“抵抗”可以从两个方面理解：① 临床“抵抗”，指尽管病人进行抗血小板治疗，仍然有血栓事件发生；②实验室“抵抗”，指尽管应用抗血小板药物，通过实验室检测发现，血小板的活性没有得到有效的抑制。

本研究结果显示，缺血性脑卒中血瘀证病人口服阿司匹林及氯吡格雷双联抗血小板治疗后血小板ADP受体途径抑制率较非血瘀证病人降低；两组病人双抗治疗后ADP途径诱导的血小板抑制效应不同，血瘀证病人氯吡格雷抵抗发生率高于非血瘀证病人。本研究提示血瘀证与非血瘀证病人使用相同剂量的氯吡格雷治疗后其血小板反应性存在着明显的个体差异，并不是所有的病人都能从氯吡格雷治疗中获益。对于缺血性脑卒中尤其是合并血瘀证的病人，口服抗血小板药物治疗后应注意检测血小板抑制率，以及时发现抗血小板药物抵抗现象，从而进一步调整治疗策略。

血瘀证与血小板功能之间关系密切，活血化瘀中药是中医临床治疗血瘀证的常用药物，研究发现许多活血化瘀中药可以明显降低血小板聚集率[13]。对于抗血小板药物抵抗病人的中医药治疗，临床中报道较少。如果临床实践中以中医理论为指导，遵循辨证论治的原则，合理使用活血化瘀法联合抗血小板药物治疗缺血性脑卒中抗血小板药物抵抗的血瘀证病人，不但可以改善病人的血瘀症状，还可以进一步抑制血小板的黏附、聚集及释放，从而降低缺血性脑卒中病人严重血管事件的发生风险，且不増加出血风险。

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