稳心颗粒联合西药治疗老年阵发性心房颤动的疗效及对心功能和血清hs-CRP、BNP水平的影响

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房颤又称心房颤动(atrial fibrillation，AF)，属临床常见快速型心律失常，其中阵发性房颤(paroxysmal atrial fibrillation，PAF)占AF的30%～40%[1]。AF可引发心力衰竭、血流动力学障碍、中风等多种并发症，具有较高的致死率和致残率。而PAF为永久性AF和持续性AF的早期表现，因而对PAF病人及时采取治疗对于减少永久性AF和持续性AF的发生具有重要意义[2]。由于老年PAF病人基础病情复杂且身体机能低下，当前针对其治疗以复律药物为主，其中最为常见的复律药物是胺碘酮，可有效控制心室率，但长期随访发现单独使用胺碘酮复发率较高，因而临床多采用胺碘酮联合血管紧张素转换酶抑制剂治疗PAF。稳心颗粒属中成药，具有活血化瘀、益气养阴、定悸复脉的功效。有报道指出稳心颗粒治疗PAF疗效显著且不良反应较少[3]。另有研究发现炎症参与AF的发生发展，超敏C-反应蛋白(high sensitive C reaction protein，hs-CRP)与AF病人心房重构密切相关[4]。B型尿钠肽(B type natriuretic peptide，BNP)是反映心室重构的重要指标之一，具有扩张血管、利尿利钠的生理作用，也参与了AF的病理生理过程。本研究以我院2016年1月—2017年1月收治的162例老年PAF病人为研究对象，探讨稳心颗粒联合西药治疗老年PAF的临床效果及对病人心功能，血清hs-CRP、BNP水平的影响，为临床老年PAF治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取西安交通大学第一附属医院2016年1月—2017年1月收治的162例老年PAF病人。纳入标准：①符合《2014年美国心房颤动管理治疗指南概要》中PAF诊断标准[5]，并经12导联心电图、病史等确诊；②年龄≥65岁；③美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级[5]≤Ⅲ级；④入组前3个月内未有相关药物服用史；⑤病人依从性良好，能严格遵医嘱用药、接受定期随访；⑥自愿参加本研究、签署知情同意书，临床资料完整。排除标准：①持续性或永久性AF病人；②扩张型心肌病、风湿性联合心脏瓣膜病、甲状腺功能亢进症、急性心包炎、房室或束支阻滞、病态窦房结综合征；③左心室内径≥55 mm；④合并恶性肿瘤、自身免疫系统疾病或严重造血、内分泌、肝肾系统、心功能等原发性疾病者；⑤哺乳或妊娠期妇女；⑥精神异常或依从性较差者；⑦过敏体质或对本研究药物过敏者。本研究获得我院医学伦理委员会批准。采用随机数字表法分为两组。观察组81例，男43例，女38例；年龄(70.2±5.4)岁；病程(5.3±1.2)年。对照组81例，男44例，女37例；年龄(70.4±5.3)岁；病程(5.2±1.3)年。两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 两组给予相同的常规基础治疗，具体参照《2014年美国心房颤动管理治疗指南概要》[5]。对照组采用盐酸胺碘酮片(上海信谊药厂，国药准字H31021872，规格：每片0.2 g)与马来酸依那普利片(上海现代制药，国药准字H31020938，规格：每片10 mg)治疗，口服盐酸胺碘酮片，第1周600 mg/d，第2周400 mg/d，之后200 mg/d，口服马来酸依那普利片，第1天2 mg，第2天3 mg，之后4 mg/d。观察组在对照组基础上口服稳心颗粒(山东步长制药，国药准字Z10950026)治疗，稳心颗粒每次9 g，每日3次。两组均以6个月为治疗周期。

1.3 观察指标

1.3.1 AF发作次数及持续时间测定 分别于治疗前1周和治疗后1周观察并记录两组病人1周内AF发作次数及持续时间。

1.3.2 心功能指标检测 两组病人分别于治疗前和治疗后测定心功能指标，仪器运用彩色超声心动图仪(美国通用，型号Vivid7)，测定指标包括左室射血分数(LVEF)、左心室舒张末期内径(LVEDD)、左心室收缩末期内径(LVESD)、P波离散度(Pd)。

1.3.3 血清hs-CRP、BNP水平检测 两组病人分别于治疗前和治疗后清晨采集空腹肘静脉血3 mL，离心分离血清，并保存于-80 ℃冰箱中待检。hs-CRP采用免疫比浊法检测，BNP采用酶联吸附法测定，试剂盒均由杭州浙大迪讯生物基因工程有限公司提供；以上指标测定步骤须依据配套说明书严格执行。

1.3.4 不良反应情况 详细记录病人用药期间有无疲乏、嗜睡、腹泻、恶心呕吐等不良事件。

1.4 疗效判定标准 显效：胸闷、头晕、心悸等临床症状消失，动态心电图或心电示波观察显著改善，AF发作频率由频发转为偶发；有效：胸闷、头晕、心悸等临床症状有所减轻，动态心电图或心电示波观察有所改善，AF发作频率与治疗前相比降低一半以上；无效：临床症状、动态心电图或心电示波观察，AF发作次数及持续时间均无明显改善甚至加重[6]。

2 结 果

2.1 两组AF发作次数及持续时间比较 与治疗前相比，两组治疗6个月后AF发作次数显著降低，持续时间缩短(P<0.01)，且观察组AF发作次数、持续时间改善更为显著(P<0.01)。详见表1。

组别时间n发作次数(次/周)持续时间(h/周)观察组治疗前814．65±0．781．46±0．44治疗后81 1．55±0．561)2) 0．45±0．191)2)对照组治疗前814．72±0．81 1．51±0．47 治疗后812．78±0．611)0．89±0．221) 与本组治疗前相比，1)P<0．01；与对照组治疗后相比，2)P<0．01。

2.2 两组临床疗效比较 治疗6个月后，观察组总有效率为95.1%，高于对照组的80.2%，差异有统计学意义(P<0.01)。详见表2。

表2 两组临床疗效比较 例(%)

2.3 两组心功能指标比较 与治疗前相比，两组治疗6个月后LVEF、LVEDD、LVESD、Pd均显著改善(P<0.01)，且观察组改善更显著(P<0.01)。详见表3。

组别时间nLVEF(%)LVEDD(mm)LVESD(mm)Pd(ms)观察组治疗前8133．9±4．564．3±5．556．4±5．154．60±0．74治疗后81 46．2±5．41)2) 54．2±4．41)2) 48．2±4．71)2) 45．20±0．511)2)对照组治疗前8134．3±4．664．5±5．456．6±5．054．90±0．81治疗后8140．4±5．21)59．4±5．71)52．1±4．31)49．60±0．641) 与本组治疗前相比，1)P<0．01；与对照组治疗后相比，2)P<0．01。

2.4 两组血清hs-CRP、BNP水平比较 与治疗前相比，两组治疗6个月后血清hs-CRP、BNP水平均显著降低(P<0.01)，且观察组降低更显著(P<0.01)。详见表4。

2.5 不良反应 用药期间，两组均未见明显不良反应。观察组出现1例恶心呕吐，1例腹泻，1例皮疹，不良反应发生率为3.70%。对照组出现2例恶心呕吐，2例腹泻，1例皮疹，不良反应发生率为6.17%。两组不良反应发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.526，P=0.468)。

3 讨 论

现代医学认为AF发病机制较为复杂，心房电重构和结构重构为AF促发和维持的重要机制[7]。目前针对PAF的治疗主要有导管消融、药物治疗等。导管消融适用于大部分PAF病人且疗效显著，复发率低，但不适用于老年人群。故对于老年人群多采用复律药物治疗，通过延长传导异常部位心肌的有效不应期，从而降低窦房结自律性，抑制颤动[8]。胺碘酮属Ⅲ类抗心律失常药物，可有效延长心室肌有效不应期和动作电位，减缓心室传导速度和窦房结的自律性，复律效果明确。但长期随访观察发现单独使用胺碘酮易复发且对呼吸系统、神经系统、心血管、胃肠道均有一定的影响[9]。依那普利是血管紧张素转换酶抑制剂，可有效降低心脏负荷，改善心排量。已有研究发现[10]，胺碘酮与依那普利联合治疗PAF可有效降低远期复发率，且不良反应较少。

AF属中医“怔忡”“心悸”等范畴。中医学认为本病病机为本虚标实，本虚指脏腑气血阴阳亏虚，标实多指火邪、气滞、瘀血、寒凝夹杂等。AF多继发于肺胀、心痹、胸痹基础上，年老体弱气血必虚、虚损心悸，加之瘀血、外邪、痰湿损耗气血，进而加重病情。AF病机根本为气血不足兼有瘀邪。故其治则应以化瘀去邪、活血通络为主[11]。稳心颗粒是根据临床验方制成的纯中药复方制剂，主要由党参、甘松、三七、琥珀、黄精等组成，具有活血化瘀、宁心复脉、养阴益气、安神定悸等功效[12]。其中三七性甘温，活血通络化瘀；党参性甘平，生津养血、补中益气；黄精甘平，滋肾润肺；甘松性辛温，安神定悸、开郁祛湿；琥珀性甘平，活血利水、宁心复脉。全方合用，可使气血流畅、补中益气、瘀祛络通，恰好切合AF的中医病机要点[13]。现代药理学研究表明，三七中三七总皂苷可增加冠脉流量，降低心肌耗氧量，改善心肌供血状态，调节机体微循环[14]。党参能抑制由二磷酸腺苷诱导产生的血小板聚集，防止血栓形成[11]。黄精可降压、降脂，同时对心脏心肌缺血具有一定保护作用，可防止动脉硬化，减轻心脏负担。甘松除增强心肌耐缺氧能力外，甘松中缬草酮还可通过与细胞膜上的特异蛋白结合延长心室肌、心房肌动作电位的传导。

本研究结果显示，观察组经6个月治疗后AF发作次数及持续时间均明显低于对照组，说明稳心颗粒联合盐酸胺碘酮片与马来酸依那普利片治疗老年PAF可降低AF发作次数，缩短AF持续时间；治疗6个月后，观察组总有效率达95.1%，高于对照组的80.2%，这与姜丽丽等[15]报道相似，提示稳心颗粒联合盐酸胺碘酮片与马来酸依那普利片治疗老年PAF更有利于缓解临床症状/体征，提高整体治疗效果。究其原因可能与稳心颗粒中三七、琥珀、甘松、黄精、党参等成分均可提高心肌耐缺氧能力，改善心肌缺血，稳定心肌的电生理活动，有效消除AF发生的电生理基础作用密切相关[16]。本研究显示，观察组治疗6个月后心功能指标LVEF、LVEDD、LVESD、Pd均显著改善，且优于对照组同期，提示盐酸胺碘酮片与马来酸依那普利片联合稳心颗粒方案更有助于改善老年PAF病人心功能。分析原因可能与稳心颗粒中相关成分有关[17]：①三七提取物三七总皂苷可有效降低心肌细胞耗氧量，改善心肌缺血状态，降低心肌细胞搏动频率，同时能减少心肌细胞在缺血损伤状态下细胞内酶的释放，以减少氧自由基对心肌细胞的损伤；②黄精增加冠状动脉血流量，降低由垂体后叶素分泌所引起的T波升高，对心肌缺血具有显著保护作用。此外，观察组不良反应率为3.70%，与对照组(6.17%)相比差异无统计学意义，且两组不良症状均较轻微，未见严重不良反应/事件，可见老年PAF病人对盐酸胺碘酮片与马来酸依那普利片联合稳心颗粒方案的耐受性较高。

研究显示炎性物质与AF的病理生理过程有关，心房肌发生炎症时可产生hs-CRP，hs-CRP结合补体后参与局部炎症反应，对心房肌细胞造成损伤，进一步加剧AF[18]。BNP是反映心室重构的重要指标之一，研究发现，BNP可通过抑制成纤维细胞增殖，对心室重构产生延缓效果[19]。BNP主要通过以下机制影响心血管系统：①作用于肾小球的集合管与髓质内，对肾素的释放和醛固酮的分泌产生抑制作用，利尿排钠；②舒张血管，降低周围血管阻力；③改善心肌重构状态。本研究结果显示，与对照组治疗后比较，观察组治疗6个月后血清hs-CRP、BNP水平均显著降低，提示老年PAF病人采用盐酸胺碘酮片与马来酸依那普利片联合稳心颗粒治疗更有利于降低血清hs-CRP、BNP水平，减少炎症反应，延缓心室重构。

综上所述，稳心颗粒联合常规西药治疗老年PAF能有效降低病人血清hs-CRP、BNP水平，改善心功能指标，疗效显著且安全可靠，是临床治疗PAF较为理想的用药方案。但对于本研究联合用药方案的具体作用机制及有效性、安全性，仍需临床更多前瞻性、大样本、多中心的长期研究进一步论证。

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