生育保险并入基本医疗保险对基本医疗保险基金产生的风险

一、引言

生育保险并入基本医疗保险的风险，是指生育保险并入基本医疗保险统一核算、统一支出，对生育保险制度实施以及基本医疗保险基金筹集和收支平衡带来的不确定性。生育保险由于政策缺陷、资金筹集以及待遇支出等引发的自身基金运行风险也将对基本医疗保险基金产生相应的外溢效应。国家统计局数据显示，近年来我国老年抚养比不断上升，我国逐渐步入老龄化社会，国家经济社会发展的人口红利日益减少。

为解决上述问题，2016年我国宣布实施“全面二胎”政策，鼓励育龄妇女生育，并通过制定出台各项公共政策使妇女在职业、产假、卫生医疗、教育等方面得到保障，降低妇女生育成本。为进一步增强生育保险保障妇女生育功能，提高社会保险基金共济能力，2016年12月19日第十二届全国人大常委会第25次会议决定，授权国务院在河北邯郸、广东珠海等12个城市进行试点，调整实施《中华人民共和国社会保险法》有关生育保险基金单独建账、核算以及编制预算的规定，将生育保险和医疗保险合并实施，并于2017年2月24日正式启动试点工作。做好生育保险和基本医疗保险两项社会保险的合并实施，既可以保障更多妇女享受生育保险待遇，又能解决生育保险基金费率低、保险待遇高可能导致的生育保险基金账户收不抵支问题。但是当前医疗保险收支基本平衡，生育保险赤字，两项保险基金合并后，长期来说将对总基金（生育保险+基本医疗保险）引发较大赤字风险。

由于国家刚刚提出生育保险并入基本医疗保险试点，学者多数侧重于研究其可行性，而对其风险性的研究甚少。本文通过选取试点城市之一的珠海市，对全国的生育保险、基本医疗保险近年年度基金收入、基金支出、参保人数、享受待遇人数等数据进行分析比较，着重分析生育保险并入基本医疗保险将对基本医疗保险基金筹集、收支平衡等方面可能产生的风险，并提出相应的政策建议。

二、文献综述及研究假设

对基本医疗保险基金风险存在的政策性影响因素称为“可控制性风险因素”，部分学者提出可以根据基金的收支结余情况，通过调整中央和地方政府的基本医疗保险政策来影响基金收支情况，使得基金收支达到平衡。董黎明（2014）提出，应确立基本医保基金“以收定支、收支平衡、略有结余”的收支运营目标，并有针对性地盘活医保沉淀资金和规避基金大幅赤字可能性，以对基金风险达到可控。罗健、方亦兵（2013）从基本医疗保险基金支出增长过快、医疗道德风险导致基本医疗保险基金损失、弱势群体加入基本医疗保险基金带来的政策性亏损等方面对基金的抗风险能力进行论述，从健康教育、经济、人口、政策、结算方式等方面论证了基金抗风险能力影响因素，为提高医保基金的安全系数和抗风险能力提供了理论指导。

人口老龄化等不以个人或政策调整为依据的对基本医疗保险基金风险产生影响的因素称为“不可控制性风险因素”。彭俊等（2006）以珠海市基本医疗保险数据为例，发现人口老龄化对珠海市基本医疗保险基金可能产生赤字风险，并提出设立公平稳健的缴费水平和待遇水平以及建立老龄化医疗风险基金等措施，以抵御老龄化可能给基本医疗保险基金运营带来的各种风险。

在研究基金风险考虑的变量方面，部分学者是以基金结余变化为考量标准，申曙光、瞿婷婷（2012）提出医保基金风险评估的指标包括两个类别：一是当年基金结余低于过去两年平均值，表明基金结余下降，未来基金可能存在收不抵支的风险；二是累计基金结余低于过去两年平均值，表明未来基金存在收不抵支的风险。朱文华（2004）以当期医保基金结余占基金收入的比率即基金结余率为考量标准来分析基本医疗保险基金风险。

参考上述学者的研究，本文推测出当前生育保险并入基本医疗保险对总基金可能产生的风险因素，其可概括为两个方面：一方面是可控制性风险因素，主要是政策性因素，即生育保险政策或基本医疗保险政策的调整，包括参保主体、保险缴费费率、保险缴费基数、待遇支付标准、待遇支付对象范围等因素；另一方面是不可控制性风险因素，主要包括人口结构变化（人口老龄化）、育龄妇女生育意愿、生育主体的年人均可支配收入、基本医疗保险基金的结余率等因素。

在研究内容和研究方法上，本文以国家、珠海市近年享受生育保险待遇人数增速、生育保险和基本医疗保险投保人数增速、wage指数、CPI、GDP同比增速、人口出生率等为变量，通过实证分析，论证生育保险并入基本医疗保险后对总基金可能产生的赤字风险。

三、生育保险并入基本医疗保险的风险

（一）我国生育保险运营的现状和风险性因素

1986年，卫生部、劳动人事部、全国总工会、全国妇联联合印发了《女职工保健工作暂行规定》，第一次在法律层面对女职工的合法权益予以保护。1988年7月国务院发布了《女职工劳动保护规定》，对女职工的就业、劳动工作时间、产假、待遇、孕期保护及其他福利等作了详细规定，并适用于我国境内的国家机关、团体、企事业单位的女职工。1994年12月，劳动部颁发《企业职工生育保险试行办法》，生育保险费用开始实行社会统筹，在全国范围内正式建立生育保险制度。

图1显示，近六年来生育保险基金收入与支出比越来越小，个别省份低于1，贵州、河北、河南、江苏、江西、宁夏、青海、云南、重庆比值下降趋势较为明显，说明当期收入小于支出，收不抵支，当期基金出现赤字风险。出现上述现象的原因是目前人口结构呈现老龄化，新增育龄人口比例较低。因此，一方面参加生育保险的人数并无显著增长，甚至有连续下降趋势；另一方面生育保险缴费虽然随着缴费基数（一般是当地社会平均工资的60%～当地社会平均工资的300%之间）的增长有一定程度增加，但生育保险待遇（尤其是生育津贴）发放的增长幅度远高于生育保险缴费收入的增长幅度。

我国社保制度实施以来，获得了长足发展，各项社保制度也得到了完善。但生育保险作为单独的险种之一，由于社会覆盖面较小，受益人群少，导致社会关注度不高，参保意愿不强。2015年，国务院将生育保险费率从不超过1%降至不超过0.5%，生育保险费率降至较低水平。生育保险在运营过程中也出现了若干矛盾，容易引发生育保险运营风险。

1.社会发展与法规相对滞后的矛盾。随着社会的发展，国家法律法规对女职工的保护，尤其是对生育期间女职工的保护程度日益增强，这与原有的法律法规存在众多矛盾。如《女职工劳动保护规定》与《企业职工生育保险试行办法》关于待遇的规定相矛盾。《女职工劳动保护规定》规定生育女职工产假工资为原工资的100%，《企业职工生育保险试行办法》规定生育女职工的生育津贴按照本企业上年度职工平均工资计发，两者明显不一致。为改善生育率较低的现状，鼓励育龄妇女生育，补偿妇女因此受到的工资损失，近年我国实施了为休产假或者计划生育手术休假期间妇女发放生育津贴的制度，但部分地区出现生育津贴标准过高、过度支付生育津贴以及参保人骗取生育津贴等问题。

2.鼓励生育与参保覆盖范围小的矛盾。国家鼓励生育，重视生育保险参保和待遇发放问题。但《企业职工生育保险试行办法》规定：生育保险的对象为城镇企业及其职工，不包括创业人员、灵活就业人员，且生育保险受益人群较少。同时，男职工对生育保险参保和待遇享受缺乏认识，参加生育保险的积极性不高。2006～2016年期间全国生育保险参保覆盖率持续保持在45%～67%的较低水平。

3.生育保险参保对象与享受待遇不对应的矛盾。近年来部分省、市将机关、事业单位人员纳入生育保险参保范围，由于机关单位行政职能的特殊性，公务员不存在因失业引起的就业波动性，该部分群体享受生育保险待遇中促进就业的“生育津贴”待遇于法无据，应当只享受生育医疗待遇；自主创业人员和灵活就业人员虽然也不存在就业波动问题，但应当纳入生育保险范围，享受生育医疗待遇。

4.生育保险基金支出地区不平衡的矛盾。表1数据显示，各省生育保险基金收入支出比不平衡，这主要是由于各省参保人数、享受待遇人数的不均衡导致地区基金支出不平衡。针对部分城市生育保险基金结余较多的问题，国家采取降低费率的方式，但是生育保险基金支出的地区不平衡问题仍然存在。

图1 2009～2016年生育保险基金收入与支出比

表1 全国生育保险参保和享受待遇情况

此次将生育保险基金并入基本医疗保险基金，生育保险基金运营将带来的风险是引发总基金（基本医疗合并生育保险基金）风险的重要风险点，而生育保险待遇中的生育津贴发放标准过高、享受生育津贴人员范围广导致生育保险基金赤字风险是导致总基金赤字风险的重要来源。

（二）总基金的风险性

1.全国各省（直辖市）总基金运行情况。从图2的数据分析情况来看，除湖北、吉林、宁夏三省的生育保险基金合并医疗保险基金支出均大于收入，其余省份收入支出比均大于1，表明部分省份潜在风险已初步显现，其余各省生育保险和基本医疗保险基金合并当期收入暂时大于支出，未呈现较大风险。生育保险基金合并基本医疗保险基金暂时收入与支出持平或略有增加，但合并生育保险基金后，生育保险本身的风险溢出，会导致基本医疗保险基金出现收不抵支的潜在风险，虽然这种风险暂时并未特别突出，但是仍然呈现越来越明显的趋势。

图3为2009～2016年我国各省合并收入和支出的比值：未合并的比值。图3表明，除西藏外，其余省份生育保险与基本医疗保险合并后的收入支出比均大于未合并的收入支出比，且呈现上涨趋势，说明两项基金合并后，总体的收入支出比大于未合并的收入支出比，两项基金合并将对生育保险基金的赤字风险有一定程度的缓解。但从侧面反映出两项保险基金的合并将使得生育保险基金的风险产生较大溢出效应，长期来看将使得基本医疗保险基金从当期的收入大于支出或基本持平转变为收入逐渐小于支出。

2012年国务院第200次常务会议通过的《女职工劳动保护特别规定》首次提出为产假期间的女职工发放生育津贴，全国各地落实生育津贴政策的时间为2013～2015年，个别省市暂未实行生育津贴政策。因此，因发放生育津贴导致的基本医疗保险合并生育保险基金风险暂不明显。

下面本文将根据目前各省（直辖市）总基金的运行情况，对可能对总基金造成影响的因素进行回归分析，具体包括可控制性风险因素、不可控制性风险因素，并据此分析相关因素是否会对基金造成实际影响。

以2007～2016年之间除我国香港、澳门以及台湾以外的31个省的数据作为样本数据。选取享受生育保险待遇人数增速、生育保险投保人数增速、基本医疗保险投保人数增速、wage指数、CPI、GDP同比增速、人口出生率为关系变量，运用Fisher方法，对相关变量进行平稳性检验，表2显示上述选取的变量通过了平稳性检验。

图2 2009～2016年生育、基本医疗保险基金合并收入与支出比

图3 2009～2016年我国各省合并收入和支出的比值：未合并的比值

表2 平稳性检验

表3 影响总基金支出增速的因素

由表3、表4可以得出：2007～2016年之间，随着表中变量数值的不断增长，总基金收入仍保持一定增速，并略大于支出增速。但引发总基金的风险主要来源为生育保险待遇中的生育津贴，由于生育津贴随着所在用人单位上年度职工月平均缴费工资的增长逐渐增长，因此，生育津贴将给基本医疗保险基金的支出带来一定压力。

2.珠海市生育保险（含生育津贴）支出对总基金的影响。珠海市被人社部确定为生育保险和基本医疗保险合并实施试点城市之一，不仅与珠海市的城市特点有关，还与珠海市的生育保险和基本医疗保险运行情况有关。珠海市的发展规模和特点使得其社会保险基础较好，生育保险和基本医疗保险参保人数较多，基金结余量一度较大。2016年年底，生育保险和基本医疗保险参保人数分别为939103人和1641574人，基本医疗保险基金累计结余364528万元，生育保险基金在2014年年末累计结余达到27380万元。

表4 影响总保险基金收入增速的因素

2013年10月，珠海市政府出台《珠海市职工生育保险办法》。珠海市统计年鉴数据显示，自2014年以来，生育保险基金支出逐渐增大，2016年支出为31881万元，其中生育津贴支出21323万元，占66.9%；到2016年年底，当年结余-12016万元，基金累计滚存结余仅12461万元。这主要是由于国家相继实施“单独二胎”和“全面二胎”政策，鼓励育龄妇女生育，根据国家和省的规定，珠海市对育龄妇女在休产假或者计划生育手术休假期间发放生育津贴，加上生育医疗费用的支出，导致当期生育保险基金出现较大幅度赤字现象。2006～2015年珠海市生育保险基金收支统计数据显示，截至2015年年底，生育保险基金累计结余24477万元，2006～2015年基金平均收入增长率为24.82%，基金平均支出增长率为31.49%，目前基金虽仍有结余，但基金平均支出增长幅度大于平均收入增长幅度。从2016年统计数据来看，生育保险基金即将面临赤字风险，需通过与其他保险基金账户合并或提高生育保险费率的方式补充生育保险基金的缺口。

截至2015年年底，珠海市基本医疗保险基金累计结余达300203万元，历年基金收入总额大于支出总额，基金支付能力较强，但2006～2015年期间基金收入平均增长率为20.40%，基金支出平均增长率为19.89%，基金支出平均增长率日益接近基金收入平均增长率。珠海市2016年基本医疗保险基金历年累计结余627494万元，生育保险基金历年累计结余仅12461万元，两项基金共结余639955万元。由于基金支付水平不同，基金结余支撑能力不同，按照2016年年底基金结余数额，参照2016年度平均每月基金支出标准（不含个人账户，约33068.75万元/月），如不考虑个人账户支出部分及人口增长因素，基本医疗保险基金历年累计结余支撑能力约达19个月。

上述数据表明，珠海市作为全国中型城市的代表，实施生育保险并入基本医疗保险试点是可行的，也非常必要。但为了保持基本医疗保险基金支付能力，避免基金支出赤字风险，需要高度关注生育保险待遇中支出较多的生育津贴问题。

四、结论和政策建议

综合上述对我国生育保险运营情况及对总基金综合分析情况的分析，可以判断国家探索实施将生育保险并入基本医疗保险基金的做法是可行的，通过整合两项基金，可强化基金共济能力，提升管理综合效能，降低管理运行成本，符合生育保险长效发展的要求，也和国家创新、协调、绿色、开放、共享的理念相一致。但目前生育保险还存在一定的制度瑕疵，其公平性和有效性会受到一定程度的影响；部分省、市生育保险经办部门和人员分属不同行政部门，严重影响生育保险实施的行政管理水平和效率；生育保险并入基本医疗保险基金“统账统支”后，将对基本医疗保险基金的支撑能力产生一定压力，长远来说将使总基金账户产生“赤字”风险。

针对我国生育保险并入基本医疗保险存在的问题，本文提出以下政策建议。

（一）扩大生育保险待遇的支出渠道

1.由财政补充支付生育保险的支出。医疗保障的公共产品性质和医疗保障的“市场失灵”决定了政府应该在医疗保险中承担责任。政府的角色定位和责任关系到我国医疗保障事业的可持续发展。政府在医疗保险的发展过程中，应当承担相应的制度设计、立法推动、资金支持、环境维护、舆论引导等职责，其中资金支持，尤其是基金的筹集是政府应当承担的一项重要职责。由于实施生育保险并入基本医疗保险基金统一核算、统一支出后，各项生育保险待遇的支出将对医疗保险基金支出产生一定压力，尤其是生育津贴在生育保险待遇中所占比例高（约占70%）、待遇标准高（以用人单位上年度职工月平均工资为基数，除以30再乘以规定的假期天数）、生育假期延长、“全面二胎”等长效基本国策效应显现等因素，建议由各地政府根据各自财政实际情况和当年GDP总额情况，安排一定比例的专项资金，重点用于补充支付各项生育保险待遇的支出。

2.将生育津贴纳入失业保险基金渠道给予支出。生育津贴是为了鼓励育龄妇女生育、提高生育质量、保障妇女的基本生活、促进妇女在休产假或计划生育手术假期间稳定就业、避免妇女因生育而失业而给予育龄妇女的工资性补偿。失业保险基金主要用于支付符合条件的失业人员基本生活、失业人员失业期间参加培训、就医、求职等补贴和鼓励企业职工稳定就业的援企稳岗补贴，以保障失业人员的基本生活需要，鼓励失业人员重新就业和保障企业职工稳定就业。据国家统计局官网数据统计，2015年、2016年全国失业保险基金收入分别达1367.8亿元、1228.91亿元，支出分别为736.4亿元、976.12亿元，支出分别占收入的53.84%和79.4%，截至2016年年底，全国失业保险基金累计结余达5333.3亿元，基金支出渠道较窄，累计结余金额巨大。而生育津贴在当前国情下，为促进企业安排妇女就业发挥了积极的作用，鉴于目前失业保险基金结余较大，支出渠道较窄，结合生育津贴保障妇女就业避免失业的特点，建议将生育津贴支出纳入失业保险基金的支出范畴。

（二）规范生育保险的参保对象范围和对应的保险待遇

《企业职工生育保险试行办法》规定：生育保险的对象为城镇企业及其职工，不包括创业人员、灵活就业人员。部分省、市将机关、事业单位工作人员纳入生育保险参保范围。实施“全面二胎”政策、鼓励育龄妇女生育是我国目前的一项重要国策，创业人员和灵活就业人员在生育期间的合法权益也应当得到保障。因此，建议在国家层面，统一将创业人员、灵活就业人员和机关、事业单位工作人员纳入生育保险的参保范围。由于创业人员和机关、事业单位工作人员不会因生育导致失业，因此这两类人员可不享受以促进和稳定妇女就业为目的的“生育津贴”待遇，仅享受生育医疗待遇；在缴纳社保费金额的计算方面，可以按比例缴纳生育医疗部分的参保费用，这样更加体现了公平公正原则。

（三）有效合并两项保险的经办机构和人员

目前生育保险和基本医疗保险的经办程序、各地经办模式不一，部分地区将生育保险和基本医疗保险统一在社保部门，部分地区和城市分设在社保部门或卫生和计划生育部门。上述两种模式中前一种模式优势突出，可以有效整合社保资源，实现社保一站式服务。因此，建议将经办部门统一在一个部门，实现经办部门的合并和经办人员的精简，以节约大量人力、物力成本，降低社保行政管理和运行费用，有效利用社会公共资源。同时，企业和个人也节省了大量社保事务办理成本，提高了经办效率和水平。

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