两孔法与单孔法腹腔镜联合胆道镜保胆取石术的随机对照研究

何川琦， 胡 海

(同济大学附属东方医院胆石中心，上海 200120)

胆囊切除术作为胆囊结石治疗的“金标准”已被广泛采用。随着对胆囊功能研究的深入以及对胆囊切除术后出现并发症的认识加深，越来越多的医生和患者开始接受“保胆取石”的观点并应用于临床胆石病治疗[1-2]。通常的“保胆取石”手术方式是采用经右上腹小切口、经胆囊底部切口的胆道镜取石方案。在此基础上，同济大学附属东方医院胆石中心先后开展了三孔法、经脐单孔法[3]和两孔法腹腔镜保胆取石术，取得了较好的手术效果。本研究比较分析两孔法腹腔镜保胆取石术与单孔法腹腔镜保胆取石术的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择在2015年3月至2016年10月在同济大学附属东方医院就诊的32例胆囊结石患者中，随机分为2组，分别采用两孔法腹腔镜保胆取石术(两孔组)、单孔法腹腔镜保胆取石术(单孔组)，每组各16例，由同一术者施术。两孔组中，男4例，女12例，平均(49.9±13.7)岁；其中，合并高血压4例，糖尿病2例，肝功能轻度异常1例，BMI为(25.15±3.53)kg/m2，ASA评分16分(ASAI 9分，ASAII 7分)。单孔组中，男5例，女11例，平均(50.2±13.0)岁；其中，合并高血压3例，糖尿病3例，无肝功能异常者，BMI为(24.37±4.42)kg/m2，ASA评分16分(ASAI 10分，ASAII 6分)。两组性别、年龄、BMI、ASA评分差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术指征

(1) B超结果： 胆囊轮廓清晰，位置、大小正常，壁厚<3mm，收缩功能良好[4]，结石单枚且清晰可辨，囊管通畅无迂曲；(2) 病程较短的单纯性胆囊结石，未合并胆总管结石，近期无胆囊炎急性发作；(3) 无上腹手术史、肝硬化；(4) 有明确保胆意愿并完全理解结石复发可能。

1.3 手术方式

手术采用日本Olympus公司的前段可屈END-OEYE FLEX腹腔镜系统及纤维胆道镜系统。

(1) 两孔腹腔镜保胆取石术法： 切口紧靠脐孔右侧缘，为长约1.5cm弧形纵行切口，直视下逐层切开入腹腔，先置入10mm穿刺Trocar，待CO2气腹建立完成后置入腹腔镜镜头，确定胆囊大小正常且底部松弛，胆囊与周围组织无明显黏连或其他异常，于剑突下2cm处做5mm切口，腹腔镜引导下穿刺5mm Trocar作为主操作孔，再于脐部Trocar上5mm处穿刺5mm Trocar，置入抓钳辅助牵拉胆囊。在胆囊底无血管区作平行于肝缘的横行切口(切口长度根据结石大小决定)，胆囊底用电钩逐层切开，吸引净胆汁后插入胆道镜探查胆囊，同时持续注入0.9%氯化钠溶液，使胆囊充盈，逐步检查胆囊腔至胆囊管开口，确认胆囊黏膜正常且胆囊内无狭窄或分隔后，用抓钳抓取或推出胆囊结石，装入标本袋中。冲洗胆囊腔确认无结石残留、胆囊管胆汁流出通畅，用3-0薇乔可吸收线全层连续缝合胆囊切口并折返行浆肌层缝合，恢复体位后生理盐水冲洗腹腔。最后移除所有器械，从脐部切口取出标本。脐部切口用可吸收线缝闭。

(2) 单孔腹腔镜保胆取石术法： 在脐孔右侧缘做2cm弧形纵行切口,直视下逐层切入腹腔，置入特制的三通道穿刺套管。建立CO2气腹后，经套管的2个5mm Trocar可插入抓鉗、电钩、吸引器或持针器，经另一5mm Trocar插入腹腔镜镜头。腹腔镜下确定胆囊大小正常且底部松弛，胆囊与周围组织无明显黏连及异常后，用电钩纵行切开胆囊底部1～2cm，吸净胆汁，用抓钳取出或吸引器推出结石，装入标本袋中。经纤维胆道镜检查，确认胆囊黏膜正常，胆囊内无狭窄或分隔且无结石残留后，用3-0可吸收线连续缝合全层胆囊切口并折返行浆肌层缝合。恢复体位并用生理盐水冲洗腹腔。移除所有器械，从脐部取出结石。脐部切口用可吸收线缝闭。

1.3 观察指标

包括手术时间、手术出血量，术后疼痛、术后肠蠕动恢复时间、住院天数、患者满意度。采用国际标准的视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS)作为术后疼痛的评估指标，对患者术后第1、2天的疼痛程度进行评估。满意度评分以问卷方式进行，在术后1个月随访时进行；评分共1～5级： 非常不满意1分，不满意2分，一般或不能肯定3分，满意4分，非常满意5分；4分及5分为满意，1分及2分为不满意，3分为一般。

1.4 统计学处理

随机数字由计算机程序生成，32例患者按手术方式随机分为两组。写有手术方式的字条分别装入32个不透明信封封存，手术当日术前由不参与本次试验的住院医生打开，并告知术者具体手术方式。采用SPSS 19.0统计软件包进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较用t检验或χ2检验；VAS评分及满意度比较采用Mann-WhitneyU检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组手术均成功。单孔组中3例因胆囊底部黏连转为两孔法腹腔镜保胆取石术。两孔组的手术时间、手术出血量明显少于单孔组(P<0.05)；但两组肠蠕动恢复时间、术后疼痛、住院时间差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。两组术后均未出现并发症。术后随访6～24个月，未发现结石复发。两孔组与单孔组在初始阶段手术时间接近；随着手术病例的积累，两孔组手术时间逐步减少，见图1。而且，两孔腹腔镜保胆取石术操作简便，容易学习推广。

表1 两孔组与单孔组保胆取石术疗效比较Tab.1 Comparison of clinical results between DPLC group and SPLC group

与单孔组比较，*P=0.000

图1 两孔组与单孔组手术时间比较Fig.1 Comparison of operation time between DPLC group and SPLC group

3 讨 论

本随机对照研究表明，只要病例选择得当，严格掌握手术适应证，两孔法腹腔镜保胆取石术是一个操作简便、安全、疗效较好的术式。本研究认为，两孔法腹腔镜保胆取石术的优势在于： (1) 减少了腹壁戳孔、创伤和腹壁瘢痕给患者的心理负担，尤其对瘢痕体质者[5]。(2) 与传统三、四孔法腹腔镜手术比较，两孔法腹腔镜保胆取石术在不延长脐部切口情况下减少1～2个切口，避免了传统术式的右上腹及肋间神经穿刺伤和术后及远期右肋缘下和右侧腹部切口疼痛；且减少了术后常规无需放置引流管及因引流管窦道等所致的疼痛。(3) 由于全腹腔镜下操作视野良好，术者无需在手术过程中用力牵拉便可全面观察评估胆囊，且胆囊与周围组织的轻度黏连可在术中行必要松解，有助于改善术后胆囊收缩功能。如单孔组3例术中发现不同程度的黏连改为两孔保胆后，成功松解黏连并完成手术，术后顺利康复，随访胆囊功能良好。(4) 如术中发现胆囊黏连严重或不宜保胆手术，可随时转换为三孔法、四孔法保胆取石术，甚者直接转行腹腔镜胆囊切除术，可最大程度减少转变手术方式带来的额外创伤。(5) 与单孔法腹腔镜保胆取石术相比，由于主操作孔位于剑突下，很大程度地避免了经脐单孔技术在主刀与助手器械配合及操作习惯改变等问题。在胆道镜探查过程中，两孔法从剑突下主操作孔置入胆道镜行程短，胆道镜可在胆囊内灵活调整观察角度，避免盲区，有利于对胆囊内结石及隐匿性病变的及时发现及处理[6]；而单孔操作时胆道镜经脐部进入胆囊行程长，操作难度大且观察角度受限，大大增加胆道镜检查时间和检查不完全的风险。此外，两孔法在术中明显节省缝合打结时间，降低因过度牵拉胆囊引起的胆囊床撕裂、胆囊三角或胆囊壁损伤、出血的风险[7-8]。因而，两孔法腹腔镜保胆取石术的手术时间、术中出血量明显少于单孔法腹腔镜保胆取石术。

值得注意的是，相对于较多采用的三孔法、四孔法或腹腔镜辅助小切口保胆取石术，两孔法腹腔镜保胆取石术对术者的操作技术要求相对较高[9]。在两孔法腹腔镜取石术中，辅助牵拉器械自脐孔进入腹腔，操作距离远且紧贴脐孔10mm鞘管，需要术者及助手有一定的互相配合，助手应在尽可能不影响操作的前提下不断调整腔镜角度，力求最大程度显露手术视野。因此，术者和助手应具有有一定的传统腹腔镜胆囊手术经验。而且，操作手法要轻柔，尽量避免反复调整抓钳位置及方向；一旦出血，应及时电凝止血以免视野显露不清。

可见，两孔法腹腔镜联合胆道镜保胆取石术发挥了腹腔镜与胆道镜的优势，相对于单孔法腹腔镜保胆取石术而言，手术时间及术中出血量较少，手术难度降低，可同时最大程度减小手术创伤、达到接近单孔法的美观效果。相比单孔法，还可以大大降低术后脐疝的发生率[10]。相信随着技术水平的提高和专用器械的研发，两孔保胆难度将不断降低，广泛应用于腹腔镜手术治疗胆囊结石。

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