凶险性前置胎盘的手术止血治疗

蒙文霞

【摘要】前置胎盘为妊娠晚期较常见的一种急重症，其中又以凶险性前置胎盘病情最为危重，对母婴影响最大。既往剖宫产病史是引发凶险性前置胎盘的重要因素，在在再次妊娠时若胎盘附着于前次剖宫产切口，极易引起胎盘植入，难以剥离，进而诱发产后大出血，危及孕妇生命安全。凶险性前置胎盘往往合并大出血，临床治疗一般以外科手术止血治疗为主。但其手术止血方法较多，效果也不尽相同。基于此，本文查阅相关文献，对手术止血方法作综述，以为今后临床治疗本病提供相应的理论依据。

【关键词】凶险性前置胎盘;产后大出血;手术止血

凶险性前置胎盘与单纯的瘢痕子宫或者前置胎盘比较，胎盘植入的发生率明显增高[1]。凶险性前置胎盘伴胎盘植入的剖宫产手术难度极大，极易导致难以控制的产后出血，引起失血性休克、弥散性血管内凝血等危及产妇生命，增加产妇输血率及子宫切除率，是产科最具有挑战性的疾病之一。凶险性前置胎盘剖宫产术中手术止血方法较多，现将手术止血方法做一综述。

1 子宫切除术

凶险性前置胎盘，胎盘穿透性植入患者最经典的手术方法是进行子宫切除术。围产期切除子宫，可减少产妇的术中出血、术后出血并降低相关并发症的发生。围产期子宫切除术，手术安全性较高。但其最严重的缺点是产妇终身失去了生育能力，给产妇造成了极大的生理创伤和心理负担，是该种方法使用受限的主要原因[2]。凶险性前置胎盘合并胎盘植入者，穿透性植入、植入面积大、子宫收缩差、短时间内大量出血，数分钟内出血>2000mL者，以及保守性手术治疗效果不佳者，建议施行子宫全切术。

2 常见的保守型手术止血方法

2.1 宫腔填塞术

包括宫腔纱条填塞术和宫腔球囊填塞术两种方法，其止血原理：增加宫腔压力，当压力超过子宫动脉压时阻止动脉出血;直接压迫子宫内膜表面静脉血窦;扩张宫腔，压迫刺激肌层反射性促进子宫收缩。宫腔填塞术适用于子宫异常出血，原因不明的不孕症，多次习惯性流产和多次妊娠失败，子宫粘连等。禁忌于机型盆腔感染，大量出血，子宫穿孔术和子宫修补术等，优势是对子宫伤害小，出血少，恢复快。

（1）宫腔纱条填塞术：宫腔纱条填塞是传统压迫止血法。填塞纱布时，使用卵圆钳将纱布一端经宫颈送至阴道内2-3cm。观察有无活动性出血，缝合子宫时需逐层仔细缝合，避免将纱布缝合入手术创面。宫腔填塞纱条是传统压迫止血法，具有经济、简单易操作的特点，其缺点是感染和填塞程度不易控制，如果填塞不紧，因纱布吸血而发生隐匿性出血，若填塞过紧有可能损伤子宫。

（2）宫腔球囊填塞术：近年来宫腔球囊填塞得到了广泛的应用，它能更好的适应宫腔形状，球囊有容量规定减少子宫损伤，并有引流管觀察出血量，有文献报道止血成功率高达86%。填塞时从子宫切口将球囊放置于宫腔，末端塞入宫颈，助手经阴道端注入无菌生理盐水（生理盐水总量<500mL），使之产生一定压力并向下牵拉进一步压迫止血，观察有效止血后再缝合子宫切口。24-48h后从阴道取出球囊。对于胎盘植入浅、胎盘剥离出血面经缝合止血或者合并子宫收缩乏力经过促宫缩治疗后宫腔仍有广泛渗血者，可考虑使用宫腔球囊填塞压迫止血。

2.2 胎盘完整切除后子宫重建成型术

该类型手术患者，在术前需进行特定的影像学检查对胎盘位置进行定位。术中将手术切口位置定位于胎盘上缘，避免触动胎盘。术中注意将膀胱充分下推，避免损伤。切除未剥离的胎盘以及其所附着的子宫壁，后进行子宫重建成型术。完整切除胎盘后，行子宫重建成型术不适于胎盘侵入宫颈或者子宫侧壁的患者。

2.3 局部缝合止血术

局部缝合止血术适用于胎盘植入面积小、植入浅、子宫壁厚、子宫收缩好、出血量少、生命征平稳的产妇。缺点是如果胎盘植入子宫下段近宫颈毗邻膀胱则不易暴露出血部位，子宫下段血窦开放出血凶猛术野暴露不清可增加手术难度及出血量，如果局部有粘连，分离止血过程中极易损伤膀胱及输尿管。

（1）局部“8”字缝扎术：在子宫出血部位采用“8”缝扎法进行止血，保证缝扎的范围超出整个出血灶的范围为佳。

（2）植入部分楔形切除缝合术：该类型手术适用于胎盘植入深度在子宫肌层2/3以内患者，一般不超过8cm。

（3）子宫下段及宫颈前壁纵向切开局部缝扎止血术：该类型手术，适用于出血部位较低的患者，一般在宫颈管内较低部位。出血灶位置较低，才可在直视下对出血灶进行局部缝扎止血。该手术方法具体操作步骤为，子宫充分暴露后，以两把卵圆钳将子宫切开下缘上提，在膀胱反折腹膜至阴道前穹窿段进行充分的锐性分离;充分分离子宫后，自子宫切口下缘正中向下纵行剪开宫颈前壁以及子宫下段，使得出血灶充分暴露对出血灶局部进行缝合，缝合方式有“8”字缝合法、连续缝合法以及间断缝合法;最后，确保出血灶止血成功后，再从下到上连续缝合宫颈前壁及子宫下段的切口，采用常规方法缝合剖宫产子宫切口。

（4）止血带捆绑下行子宫下段环形蝶式缝扎术：当胎儿取出后，注射缩宫素和卡前列腺素氨丁三醇增强子宫收缩。上提子宫，下推膀胱，保证两者之间具有足够的距离，一般为3cm为宜。将止血带，从后向前绕子宫一周，在子宫切口下方进行捆绑，暂时性阻断子宫血管、骨盆漏斗韧带等一切子宫的血液供应。胎儿取出，胎盘处理后再于子宫下段行环形蝶式缝扎术。根据患者的不同情况，可选择子宫前壁外侧或子宫下段宫腔进行蝶式缝扎术。蝶式缝扎术具体方法为，选择子宫肌层较厚部位，从右侧后方向前贯穿进针，避过薄弱部位出针。两次进针的间距以与出针点一半距离为宜。如此反复反折进出针，达到子宫前壁重叠效果后，在子宫后壁打结。缝扎完成后，松开捆绑的止血带。

2.4 子宫下段环扎术

术中使得子宫下段充分暴露在手术视野，采用l号可吸收线于子宫切口下lcm子宫右侧缘3cm处进针，采用间断缝合的方法，沿着子宫切口下方以3cm左右的针距进行缝合，直至子宫左侧缘3cm左右，再经子宫切口下lcm处出针。保证进出针均在子宫切口下lcm处。l号可吸收线出针后，避开血管穿透左侧阔韧带绕向子宫后壁，同前壁水平一致，向右侧端间断缝合2针。再穿透右侧阔韧带绕向前壁，与原缝合线用力拉紧打结，环扎压迫子宫下段，即完成子宫下段环扎术。子宫下段环扎术，能迅速有效的止血，操作简单，安全性较高，对手术技术的要求不高，手术后不会并发严重并发症，且能保留子宫的正常功能，临床应用较为广泛。

2.5 子宫动脉及相关血管结扎术

Waters于1952年首次将子宫动脉结扎术用于产后大出血治疗，此后该技术得到推广并发展为宫旁血管结扎术。结扎子宫动脉能快速中断子宫血供，子宫肌壁因缺血而加强收缩止血，同时子宫的供血存在侧支循环网络，术后侧支循环的建立使子宫不会缺血坏死而影响再生育功能。子宫动脉结扎分为子宫动脉主干结扎和子宫动脉上行支结扎。子宫动脉上行支供应子宫体部的血运，因此对于子宫下段和宫颈（由子宫动脉下行支供应）出血的止血效果不如结扎子宫动脉主干，但是主干结扎需要打开后腹膜，其位置与输尿管、膀胱、肠管相邻，子宫峡部及宫旁具有丰富的血管网及静脉丛，如果不熟悉局部解剖、不具备良好的手术技巧或局部组织黏连，出血多导致术野不清晰，往往误伤血管或周围组织器官。子宫动脉及相关血管结扎术适用于前置胎盘剖宫产胎盘剥里面出血时。

（1）子宫动脉结扎术：充分下推膀胱，将子宫朝向一侧牵拉，在子宫切口下方2-3 cm处进第一针针，从前向后穿过子宫肌层，再反向从后向前穿过阔韧带，打结进而让阻断子宫动脉上行的分支血管。在第一针下方3cm左右进第二針，从后向前经主韧带出针，打结，阻断供应子宫下段及一部分宫颈的血管。

（2）子宫动脉上行支结扎术：胎儿娩出后，用卵圆钳提拉子宫，下推膀胱反折腹膜。将无血管区充分暴露，查找子宫动脉上行支。选用大号圆针从前向后穿过子宫肌层，再从后至前穿过阔韧带，出针打结。在结扎过程中，要避开血管、输尿管，避免损伤。结扎完毕后，应常规处理好胎盘。相关研究报道，凶险性前置胎盘行子宫动脉上行支结扎后，能明显降低产妇的出血量，降低子宫切除率。

（3）双侧子宫动脉下行支结扎术。手术方法：采用两把卵圆钳分别钳夹宫颈两侧，以1/0可吸收线在宫颈2点～4点，8点～10点各缝扎l针。尽量靠近穹窿处，注意缝上大部分宫颈组织，而不穿透宫颈内膜。

凶险性前置胎盘是一种十分凶险的妊娠并发症，治疗上强调建立标准化多学科管理团队和操作流程，术前充分进行风险评估，处理方案注意个体化，重视围术期处理，术中根据具体情况灵活应用各种止血方法;对于凶险性前置胎盘合并胎盘植入且术前考虑穿透性植入、植入面积大者应于剖宫产术前使用介入治疗以降低孕产妇出血量，改善母儿结局。

参考文献

[1]李艳，陈春梅，罗丹，查莉，魏素梅，介入术联合宫腔球囊在减少凶险性前置胎盘剖宫产术中出血的应用[J].四川医学，2015，10：1426-1429.

[2]刘雁，郭晓玲，曾萌等，凶险型前置胎盘并胎盘植入的诊治研究[J].中华产科急救电子杂志，2013，2 （01）：31-33.