自我评估法在内科住院医师病史采集技能培训中的应用

王佐岩

摘要：目的 评价自我评估法在住院医师病史采集技能训练中的效果。方法 入选参加第一年住院医师规范化培训的住院医师共60名。编制针对心血管系统主要症状的病史采集自我评估表单。在采用标准化病人对病史采集完整性进行基线评估后，60名住院医师被分别随机分入常规培训组30名及自我评估培训组30名。经过30 d的训练期后，再次采用标准化患者进行病史采集完整性考核评分。结果 自我评估组和常规培训组的病史采集完整性水平均较培训前有显著提高，而且自我评估组在培训周期结束后病史采集完整性评分上高于常规培训组，差异具有显著性（95.0±2.7 vs 91.8±3.0，P<0.05）。结论 与传统的教学方法相比，采用以项目为脚本的自我评估法进行病史采集完整性的训练能够更加有效地促进问诊技能的提高。

关键词：病史采集；自我评估；教学方法；临床能力

中图分类号：G642.4 文献标识码：A 文章编号：1006-1959（2017）25-0015-03

Abstract：Objective To evaluate the effect of self-assessment method on the skill training of resident medical history collection.Methods A total of 60 residents were enrolled in the first year's standardized residency training program.A self assessment form for the history of cardiovascular symptoms was developed.60 residents were randomly assigned to 30 regular training groups and 30 self-assessment training groups，respectively，after performing a baseline assessment using standardized patients for completeness of medical history.After a 30 d training period，the standardized patients were re-collected for histological integrity testing.Results Self assessment group and history collection integrity level of conventional training group were significantly increased than that before training，and self assessment group in the training period after the end of history collection integrity score is higher than that of the conventional training group，the difference was significant（95.0±2.7vs91.8±3.0，P<0.05）.Conclusion Compared with the traditional teaching methods，using the project-based self-assessment method to collect the integrity of medical history collection can more effectively improve the skills of medical consultation.

Key words：History collection；Self-assessment；Teaching methods；Clinical ability

病史采集是臨床医师的一项重要的基本技能，研究发现平均每一位临床医师在其整个执业生涯中将会对近10～20万名患者进行问诊病史采集。随着科技水平的发展，应用于检查和诊断的新技术、新仪器和新设备不断涌现，但都无法改变病史采集作为一项医师核心技能和医患交流纽带的地位。病史采集的完整和规范直接影响临床医师对主要疾病的发现和进一步诊断的准确性。研究发现准确完整的病史采集本身就可以引导接诊医师对多数临床情况做出正确的最终诊断。内科住院医师规范化培训是训练病史采集等临床基本技能的重要阶段，但目前在内科住院医师的临床训练中普遍存在忽视临床病史采集技能培养的现象。住院医师在病史采集中缺乏条理性，易出现漏项，在面临急危重症患者接诊或技能考试等情况下，上述临床技能的薄弱性更加明显突出。目前在住院医师培训基地中针对住院医师病史采集技能培训缺乏统一的培训方案，住院医师的病史采集的基本知识来源于临床基础课程诊断学的学习，技能的实践训练往往是在日常医疗工作中进行问诊病史采集后通过病历书写、上级医师的病历检查或者床旁查房时对初次问诊时病史采集的完整性进行回顾和检讨。这种训练模式存在针对性差、训练时程长以及缺乏客观评价指标的缺陷。针对上述情况，有必要探索和发展针对住院医师病史采集的规范完整性的新的训练方法，并评估其教学效果。

1资料与方法

1.1一般资料

首都医科大学附属北京世纪坛医院是北京市十佳住院医师规范化培训基地，本研究入选了自2015年4月～2016年4月在北京世纪坛医院轮转心血管内科的参与第一年住院医师规范化培训的住院医师共60名。

1.2 培训方法

本研究采取随机对照研究方法，入选的60名住院医师在进入轮转科室的第一周全部进行病史采集的规范和完整性的基线技能水平评估。问诊对象为由带教医师扮演的标准化病人（standardized patients，SP）。评估采用内科教研室统一制定的针对不同临床主症的问诊项目客观评分表，临床主症包括胸痛、呼吸困难、心悸、头晕等，每个主症内依据主诉的特点分别从发病情况、病变情况、诊疗经过、既往史、个人史、月经婚育史及家族史方面设置20～25个分项，汇总分值赋分100分，病史采集时间限制为8 min。记录基线评估分值。之后入选住院医师被随机分入常规培训组或自我评估培训组，进入为期30 d的病史采集训练期。在这一期间内常规培训组中住院医师的病史采集训练内容和方法为：日常接诊患者问诊≥20人次；上级带教医师示教问诊≥5人次；病历书写病史部分检查修改≥10人次。自我评估培训组的采取的训练内容和方法：日常接诊患者问诊≥20人次，在每次问诊后即刻向住院医师发放针对该主症的病史采集自我评估表，住院医师依据问诊记录对照自我评估表比对问诊有无疏漏和错误，勾选记录后向上级带教医师上交自我评估表；上级带教医师依据住院医师自我评估表重点示教病史采集≥5例，病历书写检查部分同前述常规培训组。训练期结束后，住院医师再次进行针对SP的病史采集完整性评估，评估评分表同基线评估时采用的客观评分表。本研究中病史采集指导教师均为经过审核后具备住院医师规范化培训带教资格教师，并定期进行《北京市住院医师规范化培训细则》培训和带教技能培训。endprint

1.3自我评估表设计

自我评估表为本研究中自我评估培训方法的核心内容，由首都医科大学附属北京世纪坛医院内科教研室依据《北京地区住院医师规范化培训细则（2013版）》及《诊断学》（第八版，人民卫生出版社）制定，针对胸痛、呼吸困难、心悸、头晕等循环系统主要症状从发病情况、病变情况、诊疗经过、既往史、个人史、月经婚育史及家族史方面设置评估项目20～30项。胸痛的病史采集自我评估项目表示例如下：胸痛诱因；发作急缓程度；胸痛部位；胸痛范围；胸痛性质；有无放射痛；胸痛严重程度；持续时间；加重与缓解因素（与呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系）；有无发热、咳嗽、咳痰；有无咯血；有无发绀；有无心悸；有无呼吸困难；有无反酸、烧心；诊疗经过（是否曾到医院检查，如血、尿常规，胸片，ECG、24 h心电图监测、UCG）；诊疗经过（用药情况，疗效如何，询问舌下含硝酸甘油对疼痛的缓解效果）；既往有无类似发作史；既往有无肺部疾病（肺结核、肿瘤），有无深静脉血栓形成病史；既往有无高血压，冠心病，消化系统疾病史；有无糖尿病史；烟酒嗜好；药物过敏史；月经婚育史；家族史；全身状态（发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化）等。项目排序依照病史采集顺序排列，每一项目后设置评估栏，由问诊住院医师在病史采集后对照自我病史采集内容主项填写评估结果，例如各项目是否准确问诊还是问诊不全或者漏项均在评估表中标注。

1.4统计学处理

应用SPSS 21.0统计学软件对数据进行处理。计量数据以（x±s）表示，统计分析采用t检验。计数资料以（%）表示，组间比较用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

60名入选研究的住院医师全部完成相应的培训过程，60名研究对象中女性45名，男性15名，平均年龄（24.7±1.4）岁。依据研究方案，常规培训组与自我评估培训组分别纳入30例研究对象。常规培训组与自我评估组相比较两组间在性别组成、年龄间无显著性差异。两组间在培训前病史采集技能基线评分上差异无显著性。两组间在培训期间的问诊例数、示教例数和病历书写修正次数上差异无显著性。培训后常规培训组与自我评估组的病史采集完整性评均较本组培训前基线评分提高，差异具有显著性（常规培训组 91.8±3.0 VS 71.6±5.9，P=0.000；自我评估组 94.9±2.7 VS 69.1±7.7，P=0.000）。自我评估组在培训周期结束后病史采集完整性评分上高于常规培训组，差异具有显著性（95.0±2.7 VS 91.8±3.0，P=0.000），见表1。

3讨论

完整规范的病史采集对于临床初步诊断思路的形成、后续诊疗策略的制定具有重要的意义。病史采集中的漏项往往会造成患者信息的缺失，不仅可能造成诊疗流程延迟，甚至会造成误诊误治，给患者带来不必要的损害。在紧急救治情境下，不能全面进行病史采集有时甚至可能会造成患者的生命危险。因此从住院医师轮转培训阶段就建立培养起规范完整的病史采集习惯至关重要。目前在临床医师的轮转中进行病史采集能力训练存在一定的困难：①临床主症问诊内容琐细繁杂，直接记忆难度大。例如自我评估表设计中，胸痛问诊应包括27项内容，对于参加第一年住院医师规范化培训的临床经验较少的医师来说，要在短时间內熟练掌握存在一定难度。②临床患者情绪状态、沟通交流能力、社会文化背景等差异迥然，即使住院医师提前熟练准备好问诊内容也会由于上述患者的不确定因素造成实际病史采集是的流程偏差从而造成遗漏。本研究中发现在第一年未经针对性培训的住院医师中其问诊病史采集的完整性均不尽如人意，以全面采集病史100分满分为标准，平均得分仅为69～71分，这也进一步提示了改进病史采集培训手段的紧迫性和必要性。

针对上述问题，有的研究发现标准化病人在病史采集训练中可以起到提高培训效果的作用[2-3]。但是标准化病人为中心的训练方法往往需要较高的时间成本和经济成本，这制约了该方法在日常临床工作中的大范围应用。自我评估是指对象针对自身的行为、想法等进行的判断和评价，是行为上进行自我调解的重要条件[4]。在病史采集训练中可采用的自我评估方式有多种形式，有研究发现，采用录像技术对住院医师的病史采集情况进行记录后，通过回溯影像的过程来进行自我评估能够有效改进问诊技巧，提高了病史采集的质量和效率[5-6]。本研究以自我评估的心理学理论为基础，制定了不同主症问诊内容的格式化脚本，在短时间内使进行病史采集训练的住院医师获得问诊完整性的自我反馈，加深了对问诊条目的理解记忆，强化了对问诊不足项目的识别，有针对性地、个体化地使住院医师对自身的问诊技巧和问诊规范进行反思和改进。指导教师也通过分析住院医师的自我评估表采取有针对性的示教和指导，提高了教学的效率和效果。在本研究中采用自我评估方法的住院医师在问诊病史采集的完整性方面显著提高，在相同的培训时间内获得了比传统培训模式更好的问诊完整性的提升和改善。

综上所述，本研究提示参加第一年规范化培训的住院医师的病史采集规范性完整性亟待提高；与目前临床工作中传统的教学方法相比，以项目为脚本的自我评估法进行病史采集完整性的培训教学简单可行，能够更加有效地促进住院医师问诊技能的提高。

参考文献：

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