连续肾替代与血液透析治疗2型糖尿病并重症肾衰竭疗效及安全性分析

李潘孝 李鑫

[摘要] 目的 分析连续肾替代与血液透析治疗2型糖尿病并重症肾衰竭疗效及安全性。方法 回顾性分析，择2017年1月—2018年6月，连续肾替代（n=34）对象纳入观察组，血液透析（n=37）对象纳入对照组。结果 观察组血管活性药物、机械通气、ICU停留时间、24 h后APACHEⅡ评分、24 h后Sofa评分、住院时间低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组与对照组并发症发生率、28 d死亡率差异无统计学意义（P>0.05）。两组均未见出血、透析综合征等并发症。结论 连续肾替代与血液透析治疗2型糖尿病并重症肾衰竭在并发症控制上可能无显著差异，但是连续肾替代可以缩短疗程，两种方法的治疗相关并发症发生率均较低。

[关键词] 2型糖尿病;重症;肾衰竭;血液透析;连续肾替代

[中图分类号] R59          [文献标识码] A          [文章编号] 1672-4062（2018）12（b）-0178-02

2型糖尿病重症患者感染风险、并发肾衰竭风险较高，多见于脓毒症对象。近年来，大量有关于血液净化治疗研究开始涌现，连续血液净化技术应用范围超过了肾脏替代治疗领域，扩展到危重症病例急救，理论上其可以清除炎症低质、维持稳定的代谢、为营养以及代谢支持创造条件[1]。但是连续肾替代在国内外仍然存在较大的争议，管理难度大。该文采用对照研究，回顾性分析，选择2017年1月—2018年6月入组的对象，对比连续肾替代（n=34）与血液透析（n=37）治疗2型糖尿病并重症肾衰竭疗效及安全性，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

纳入标准：①2新糖尿病并发重症肾衰竭;②年龄≥18岁;③进行血液透析或连续肾脏替代48 h以上;④临床资料完整。排除标准：①认知精神障碍;②严重的医疗事故导致预后不良;③不符合透析、血液净化治疗的适应证。其中连续肾替代治疗34例，纳入观察组，其中男25例、女9例，年龄（62.4±8.4）岁。原发疾病：重症肺炎18例，泌尿系统感染6例，泌尿系结石4例，其他6例。平均器官功能障碍个数（2.4±1.1）个。均应用了机械通气，19例对象使用多巴胺、去甲肾上腺素维持血压。急性生理学和慢性健康状况评分系统（APACHE Ⅱ）（19.4±4.2）分。选择血液透析治療的对象37例，纳入对照组，其中男28例、女9例，年龄（61.6±8.1）岁。原发疾病：重症肺炎20例，泌尿系统感染7例，泌尿系结石5例，其他5例。平均器官功能障碍个数（2.2±1.2）个。均应用了机械通气，21例对象使用多巴胺、去甲肾上腺素维持血压。APACHE Ⅱ（18.0±3.7）分。两组对象年龄、性别、原发疾病、平均器官功能障碍个数、血管活性药物、APACHEⅡ评分差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2  方法

对照组：透析治疗，1周3次，4 h/次，血流量为260 mL/min，聚砜膜血液透析器FX60（Fresenius公司，膜面积1.4 m2，超滤系数46 mL/h·mmHg，枸橼酸盐透析液，透析液流量为500 mL/min，Na+浓度为140 mmol/L，常规低分子肝素钠或枸橼酸纳抗凝。

观察组：连续肾替代治疗，德国费森尤斯血液滤过机，AV600S聚砜膜滤器，全胫静脉建立临时血管通路，低分子肝素或枸橼酸钠抗凝。前稀释方式输入置换液3 000～4 000 mL/h，血流量170～200 mL/min，根据患者病情决定脱水量。密切的监测患者的MPV、尿量等指标，遵医嘱给予升压药物、加强输液泵的管理将MAP维持在65 mmHg以上、血乳酸维持在2 mmol/以。加强水电解质管理，将尿量控制在100 mL/24 h、110 mL/6 h以上。加强流速的控制，流速250～300 mL/min，透析液流速500 mL/min，严密监测机器的静脉压及TMP变化。根据气血监测结果，调整碳酸氢盐置换液，预防凝血。在病人可以耐受情况下，维持相对高的血液流速。

1.3  观察指标

血管活性药物、机械通气、ICU停留时间、24 h后APACHEⅡ评分、24 h后Sofa评分、住院时间。新发并发症发生情况，28 d死亡率。

1.4  统计方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计量资料采用（x±s）表示，观察组与对照组比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  康复与转归情况

观察组血管活性药物、机械通气、ICU停留时间、24 h后APACHEⅡ评分、24 h后Sofa评分、住院时间低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2  并发症、死亡情况对比

观察组与对照组并发症发生率、28 d死亡率差异无统计学意义（P>0.05）。观察组新出现的器官障碍1例、急性呼吸窘迫综合征3例、休克0例、医院感染2例，合计6例，发生率17.6%，28 d死亡1例，死亡率2.9%。对照组新出现的器官障碍3例、急性呼吸窘迫综合征5例、休克1例、医院感染4例，合计13例，发生率35.1%，28日死亡3例，死亡率8.1%。

2.3  血液净化相关并发症

两组均未见出血、透析综合征等并发症。

3  讨论

2型糖尿病并重症肾衰竭并不多见，2型糖尿病会增加感染、脓毒症发生风险，同时糖尿病本身还会导致大血管微血管并发症、糖尿病肾病，出现脓毒血症后，极易引起肾衰竭，患者还同时伴有其他类型的器官功能障碍。患者机体炎症介质水平、促炎因子水平上升、TNF-α等细胞因素水平也明显上升，最终形成瀑布效应，引起多发器官衰竭、休克、死亡。血液净化能快速清除毒素、炎症介质，阻断炎症级联反应，保护器官功能。Meta分析显示，CRRT可以有效降低28 d死亡率，可以降低尿素氮、血肌酐、TNF-α、IL -6等指标[2]。该次研究为回顾性分析，未进行实验室的指标的对比，也未得出两组对象的死亡率差异无统计学意义（P>0.05）。这可能与纳入例数较少，APACHE Ⅱ评分也相对较低，尽管属于重症，但是器官衰竭主要为糖尿病肾病基础上的肾衰竭，其他器官衰竭发生率较低[4]。重症患者的死亡率与器官衰竭的个数、APACHEⅡ评分关系密切。

研究显示，观察组的血管活性药物、机械通气、ICU停留时间、24 h后APACHEⅡ评分、24 h后Sofa评分、住院时间低于对照组（P<0.05），提示治疗可以加速患者的康复，更快的控制病情，稳定内环境，这对于并发症的预防具有积极意义[3]。CRRT相较于常规透析治疗具有以下优势：①可持续缓慢脱水，血流动力学稳定，可以保护机体内稳态、器官功能;②可持续不断的补充水分、营养物质，水、氮平衡更好;③可以降低高热对象的机体温度，降低应激反应;④可以清除炎症介质、毒素等中、大分子溶质，阻断瀑布效应;⑤可以更好的维持酸碱平衡、离子稳定，维持稳定的渗透压，这是维持细胞膜活动的基本条件，可以更好的减轻细胞损伤。

当然需要注意的是，2型糖尿病患者的血流稳定性不足，血管条件差，对透析管理提出了更高的要求。尽管本组对象未见出血、透析综合征等并发症，但是也不应放松警惕[4]。事实上，医师、患者及其家属拒绝使用CRRT便與其昂贵的价格、管理难度较大有关。此外，目前对于CRRT的开展适应症选择、时机选择、频次与时间选择都存在争议，今后需要开展这方面的研究，以提升CRRT规范应用水平[5]。

综上所述，连续肾替代与血液透析治疗2型糖尿病并重症肾衰竭在并发症控制上可能无显著差异，但是连续肾替代可以缩短疗程，两种方法的治疗相关并发症发生率均较低。

[参考文献]

[1]  中华医学会糖尿病学分会.中国 2 型糖尿病防治指南（2013 年版）[J].  中华糖尿病杂志， 2014，6（7）：447-498.

[2]  陆欣星，王宇，薛露.连续性肾替代疗法治疗脓血症效果Meta分析[J].创伤与急危重病医学，2018，6（1）：5-11.

[3]  马晓华，周亚男，王荣荣，等.连续肾替代与血液透析治疗2型糖尿病并重症肾衰竭疗效及安全性分析[J].解放军预防医学杂志，2018，36（9）：1138-1140，1144.

[4]  季大玺，吴从业.肾脏替代治疗在急性肾损伤应用中的争议和共识[J].  医学研究生学报， 2015， 28（9）： 897-901.

[5]  张彬，王忠勇，崔晓莉，等.急性肾损伤不同肌酐清除率测定、胱抑素C对连续肾替代治疗上机时机评估作用[J].交通医学，2014，28（3）：240-242.

（收稿日期：2018-09-17）