应用助产路径降低产妇分娩疼痛及其机制研究

江秀敏 黄欣欣 郑静 卞燕 刘秀武 金丽珠

我国全面二孩政策实施后，高龄高危产妇在增加，同时有剖宫产史孕妇比例也在增加[1]。导致高剖宫产率的主要原因是对分娩疼痛的恐惧[2]。Siamak等研究显示，实施助产路径能够降低剖宫产率、达到超出预期的结果[3-4]。为此，本研究应用自设的助产路径模式对产妇整个产程进行管理，并评估其分娩疼痛、监测不同产程阶段产妇的血浆乳酸浓度，探索应用助产路径进行产程管理，对降低产妇分娩疼痛、促进产程进展、减少分娩并发症的意义和分析产妇在产程中不同时段血浆乳酸浓度的变化规律及其作用机制，为分娩期管理提供参考依据，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2016年3月—2017年2月本单位产房行阴道试产的200例产妇作为研究对象。入选标准：初产妇，年龄20～30岁，孕周37～41周，预计胎儿体质量＜4 000 g，单胎头位并已入盆，胎膜未破，无严重妊娠并发症与合并症，无沟通障碍，并同意参与本研究者。排除标准：经产妇，不愿意参加本研究或中途自愿退出者。随机分为观察组和对照组各100例。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组 助产士对其进行产科检查评估后，认真观察产妇胎心、宫缩和宫颈口（宫口）扩张情况，评估其疼痛状况，及时给予相应的照护和处理，由助产士按照分娩期护理常规进行全程观察和管理，直至产后2 h。

1.2.2 观察组 在对照组服务的基础上，助产士按照助产路径模式全程管理。以 “分娩第一、第二、第三产程和产后2 h”为服务时段；以“支持系统、产程管理、助产服务、病情变异”为服务内容。在产妇产程中，给予家属陪伴，助产士告知家属分娩相关知识，指导家属在产程不同时段有针对性地协助产妇采取变换体位、按摩、应用呼吸技巧等方法，缓解分娩疼痛，在接近第二产程时由助产士专人陪伴，直至产后2 h。

1.3 评价指标

1.3.1 生化指标监测 两组产妇在宫口开3 cm及宫口开全时分别采集其肘静脉血，在分娩后采集脐血，检测血浆乳酸浓度。

1.3.2 疼痛评估 两组产妇在宫口开7～8 cm时，应用中文简化版McGill疼痛问卷（SF-MPQ）[5]调查：现时疼痛强度评分（present pain intensity，PPI）表。PPI评分是一种测评患者全身疼痛强度的工具，采用0～5分的六级计分方式，分数越高表示疼痛强度越大：（1）无痛（0分）；（2）轻微的疼痛（1分）；（3）引起不适感的疼痛（2分）；（4）具有窘迫感的疼痛（3分）；（5）严重的疼痛（4分）；（6）不可忍受的疼痛（5分）。

1.3.3 分娩结局 分娩方式、总产程时间、新生儿窒息、产后 2 h出血情况。

1.4 统计学方法

采用Epidata 3.1软件数据录入及SPSS 23.0软件分析。计量资料用t检验、Pearson相关分析；计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇一般情况比较

对照组产妇年龄（27.28±3.02）岁、孕周（39.27±1.04）周、孕次（1.35±0.64）次、新生儿体质量（3 246.75±332.30）g，观察组年龄（26.49±3.43）岁、孕周（39.40±0.96）周、孕次（1.34±0.64）次、新生儿体质量（3 298.29±476.19）g、两组文化程度均以本科及以上为主（分别占47.0%、51.0%）。两组产妇在一般情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 两组产程中乳酸值及PPI评分比较

两组在宫口开全时乳酸值比较差异有统计学意义（P＜0.05）；两组PPI评分比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。经LSD检验比较：从宫口开3～4 cm、宫口开全到产后1 h，观察组乳酸值逐渐增加，差异均有统计学意义（P＜0.01）；对照组乳酸值也是逐渐增加，差异均有统计学意义（P＜0.01）。

两组宫口开全、产后1 h的乳酸值与PPI值相关性比较，结果显示对照组宫口开全乳酸值与PPI值存在正相关关系（r=0.206，P＜0.05），见表2。

2.3 两组母婴分娩结局比较

分娩方式：观察组顺产91例、助产6例、剖宫产3例，对照组顺产90例、助产4例、剖宫产6例，两组差异无统计学意义（χ2=1.406，P=0.495）；观察组总产程时间为（607.56± 260.31）min，明显短于对照组（718.44±312.07）min（t=2.728，P=0.007）；观察组产后出血量（192.85±84.10）ml，明显低于对照组（233.95±138.25）ml（t=2.529，P=0.012）；观察组发生新生儿窒息1例，对照组3例，两组差异无统计学意义（χ2=1.020，P=0.312）。

3 讨论

3.1 应用标准化助产路径降低产时疼痛

分娩是一个复杂应激过程，产程中强烈的宫缩疼痛可导致产妇神经内分泌产生变化，影响产程进展，增加难产和产后出血的发生[6]。因此，如何缓解分娩疼痛，减少产妇的不良情绪是分娩过程值得关注的问题。本研究表明，观察组的PPI评分明显低于对照组，表明实施标准化助产路径可降低产妇产时疼痛感。观察组针对不同产程中从饮食、心理、生理、助产等方面对产妇进行指导，并鼓励家属陪伴，使产妇得到归属感、安全感；重视指导产妇采用自由体位待产、导乐球活动、腰骶部按摩、指导呼吸技巧等非药物分娩镇痛方法，分散产妇疼痛注意力，从而缓解了产程中疼痛。研究表明，家属或助产士的陪伴分娩可缩短产程，缓解分娩疼痛，提高产妇满意度[7]。因此，助产路径的应用可缓解产妇的疼痛，减少不良情绪，促进产程顺利进展。

3.2 应用标准化助产路径对产妇乳酸分泌的影响

本研究表明，宫口开全时观察组产妇的乳酸浓度明显低于对照组，对照组宫口开全时乳酸值与PPI值存在正相关关系，表明分娩疼痛加剧时，母体乳酸的分泌量增加。虽然观察组乳酸值与PPI值无相关关系，但均低于对照组，表明实施助产路径可缓解分娩疼痛，减少乳酸分泌，与王琼等[8]研究结果相似。乳酸是机体在缺氧状态下糖酵解增加的产物，当组织低灌注和氧合障碍时无氧代谢增加，血液中乳酸水平显著增高[9]。分娩剧烈疼痛使产妇产生焦虑、紧张的情绪及疼痛时喊叫、过度通气，随着产程的延长，导致耗氧量增加，使产妇体内乳酸分泌增加，发生代谢性酸中毒，造成母儿内环境紊乱，甚至发生胎儿窘迫[10]。在助产路径实施过程中，助产士提供相应的支持、鼓励、照顾以及家属陪伴，减少产妇焦虑、缓解分娩疼痛，改善子宫血流和收缩力；同时防止产妇因宫缩疼痛屏气而导致母儿的低氧，减少了母体中乳酸的分泌，降低了新生儿不良结局的发生。

表1 两组分娩产程中乳酸值及PPI评分比较（ ±s）

表1 两组分娩产程中乳酸值及PPI评分比较（ ±s）

项目 对照组 观察组 t值 P值乳酸（宫口开3～4 cm） 6.95±2.66 7.04±6.35 0.118 0.905乳酸（宫口开全） 8.66±2.81 7.86±2.69 2.082 0.039乳酸（产后1 h） 9.67±2.74 8.91±3.40 1.754 0.081 PPI评分 4.01±0.97 3.56±0.77 3.636 0.000

表2 两组产程中乳酸值与PPI值相关性比较（n=100， ±s）

表2 两组产程中乳酸值与PPI值相关性比较（n=100， ±s）

注：r1/P1值是乳酸（宫口开全）组与PPI评分进行比较结果；r2/P2值是乳酸（产后1h）组与PPI评分进行比较结果

组别 乳酸（宫口开全） 乳酸（产后1h） PPI评分 r1/P1值 r2/P2值观察组 7.86±2.69 8.91±3.40 3.56±0.77 0.101/0.315 0.037/0.713对照组 8.66±2.81 9.67±2.74 4.01±0.97 0.206/0.040 0.070/0.491

3.3 应用标准化助产路径对产妇分娩结局的影响

本研究表明两组在分娩方式上没有明显差异，但观察组的剖宫产率低于对照组，可能与样本例数较少有关。观察组的总产程时间和产后出血量明显少于对照组。研究发现[11]，新生儿窒息组乳酸含量显著高于正常组（P＜0.05），随着乳酸含量上升，新生儿出现窒息发病率越高。本研究结果显示，观察组新生儿窒息率与对照组没有明显差异，但新生儿窒息率低于对照组，减少了新生儿不良结局的发生。由此可见，助产路径的应用可明显缩短产程时间，促进产程进展，缓解产妇分娩疼痛，减少产后出血，并降低新生儿窒息的发生，从而改善了分娩结局，促进母婴健康。

[1] 杨慧霞，李博雅. 剖宫产后时代面临的挑战剖宫产术后再次妊娠阴道分娩相关问题[J]. 中华妇产科杂志，2016，51（8）：573-575.

[2] Yuhui Shi，Ying Jiang，Qingqi Zeng，et al. Influencing factors associated with the mode of birth among childbearing women in Hunan Province： a cross-sectional study in China[J]. BMC Pregnancy and Childbirth ，2016，16：108.

[3] Siamak A，Feizollah A，Aboulfath L，et al. Developing evidencebased maternity care in Iran ： a quality improvement study[J]. BMC Pregnancy and Childbirth，2008，8（1）：20.

[4] Bick DE，Rycroft-Malone J，Fontenla M. A case study evaluation of implementa-tion of a care pathway to support normal birth in one English birth centre：anticipated benefits and unintended consequences[J]. BMC Pregnancy and Childbirth，2009，9 （1）：47.

[5] 胡海游. 简化版的McGill疼痛问卷表（SF-MPQ）在术后静脉自控镇痛的应用[D]. 长沙：中南大学湘雅二医院，2014：2.

[6] 杨瑞蓉. 循证护理与单纯全程陪产护理模式在产科分娩中的效果观察[J]. 实用临床医药杂志，2014，18（8）：66-68.

[7] 卞燕，江秀敏. 陪伴分娩对初产妇分娩疼痛及分娩结局的影响研究[J].中国卫生标准管理，2017，8（10）： 132-134.

[8] 王琼. 分娩方式的差异对母婴围产期相关并发症的临床影响比较研究[J].中国医学创新，2013，10（28）：115-116.

[9] 袁文浩，曾凌空，蔡保欢，等. 动脉血乳酸对于新生儿休克严重程度和预后判断的价值[J]. 中国当代儿科杂志，2018，20（1）：17-20.

[10] 陈景亮，杨智君，乔淼，等. 新生儿脐带血血气分析对三种分娩方式的评价[J]. 中国医刊，2016，51（3）：59-62.

[11] 尚春华. 脐血血气分析及乳酸测定对新生儿窒息的诊断意义[J].中国实用医药，2015，10（24）：67-68.