小肠淋巴管瘤的临床特点及诊治进展

丁雪丽，荆 雪，于亚男

青岛大学附属医院消化内科，山东 青岛 266003

淋巴管瘤(lymphangioma，LA)属于淋巴系统疾病的一种亚型，最常发生的部位为头部、腋窝和颈部，也可发生于脾脏和骨骼等器官。小肠LA极为罕见，不足所有LA的1%。国内外文献多以个案报道为主。由于小肠LA罕见，临床特征缺乏特异性，且临床医师对其缺乏认识，因此临床上容易漏诊和误诊。本文复习了相关文献并总结了国内外文献[1-39]报道的45例小肠LA(未包含单纯累及肠系膜的病例)的临床特征，对小肠LA的发病机制、临床表现、诊断和治疗等方面进展作一概述。

1 发病机制

LA的病因及发病机制尚不明确。目前存在以下几种理论：(1)胚胎发育时某些原始淋巴组织与淋巴系统隔绝，残存的淋巴组织增生，淋巴液聚集不能向中央静脉引流，逐渐导致淋巴管囊样扩张[2]；(2)不成熟的淋巴管发生间质分裂，与静脉系统结合联通后形成LA[2]；儿童及年轻患者的发病多与以上两种机制有关；(3)腹部创伤、腹部手术、放疗、炎症及寄生虫等后天因素引起淋巴管堵塞可能是部分LA形成的原因，成人尤其老年患者发病多与此种机制有关[2]；(4)LA的生长及维持存在自分泌机制，某些因子表达或过表达可能引起或促进淋巴管增殖，如血管内皮生长因子-C及受体等[40]。

2 临床表现

小肠LA早期无明显症状，多在体检时偶然发现。当肿瘤增大后可引起各种不同的临床表现：(1)肠道激惹引起腹痛，后者是LA最常见的症状[2]；(2)当LA增大使肠黏膜受压时，可引起肠黏膜出血、坏死或形成溃疡导致黑便、便血、贫血等下消化道出血表现[2]；(3)肿瘤沿肠管近环状生长或累及肠系膜时可出现肠梗阻、肠套叠等[2]；(4)偶继发小肠淋巴管扩张症，引起低蛋白血症、下肢水肿、乳糜性腹水或胸水、继发感染等[31，37]；(5)临床上还可出现恶心、呕吐、腹胀、腹泻、纳差等消化道症状；(6)体征：部分患者因腹部包块或胸部包块被诊断[32]。我们总结发现，腹痛、消化道出血、贫血表现最多见，因未包含单纯累及小肠肠系膜的病例，故肠梗阻少见，主要见于小肠病变同时累及肠系膜者。其中腹痛20例，消化道出血、贫血19例，恶心、呕吐7例，急性阑尾炎6例，肠梗阻3例，蛋白丢失性肠病2例，各种症状可同时并存。

3 诊断

小肠LA缺乏特异性表现，临床医师单纯依赖临床表现非常容易漏诊和误诊。辅助检查有一定的诊断价值：影像学检查有提示意义；胶囊内镜和小肠镜的出现和广泛应用，使小肠LA的术前诊断率明显提高；确诊依赖于组织病理学。

3.1实验室检查消化道出血者血常规提示贫血，文献[39]报道，血红蛋白最低可至25 g/L，大便潜血阳性；合并小肠淋巴管扩张者有低蛋白血症，淋巴细胞计数或百分比降低[31，37]。肿瘤标志物AFP、CEA、CA199、CA125阴性[2，31，37]。

3.2影像学检查普通X线检查可能有一定提示作用，可发现肠梗阻、乳糜性胸水等，但作用不大[9-10，22]。CT检查敏感性较高，总结的病例中有15例行CT检查，均发现病变，表现为清晰的非增强的囊性病变，单房囊性病灶多见，典型病变有匍行蔓延生长趋势，囊壁菲薄，边界清楚，囊腔内为均匀一致的水样低密度灶；多房病灶分隔一般纤细菲薄，可不完整[32]。CT可发现病灶并用于病灶的定位诊断，可对病灶进行多平面重建，从而精确判定病变的数量、范围及病灶与周围组织的关系，配合穿刺活检进行定性诊断，也可行CT引导下硬化剂治疗，并可作为患者术后随访的一种手段[32]。MRI应用较少，总结的病例中仅有4例进行MRI检查，均发现病变，表现为囊性或囊实性占位，但无确诊价值[6，12，20，29]。18F-FDG PET/CT：小肠黏膜LA为良性病变，因此对F-FDG摄取低，PET/CT显示为低代谢病变，文献报道3例患者行PET/CT，1例不除外黏液腺癌，1例小肠壁增厚，无明显代谢，1例不除外淋巴管扩张、淋巴瘤、结核，诊断意义不大[19，21，37]。CT检查在众多影像学检查手段中更具有优势，推荐其作为疑诊小肠LA患者的首选影像学手段。

3.3消化道内镜检查胃镜：对于发现十二指肠降部病变有重要意义，表现为隆起性病变，表面发白，活检可明确诊断。文献中2例患者通过胃镜结合活检明确诊断[30，36]。结肠镜：对消化道出血的患者常规筛查全结肠镜，可除外结直肠其他病变，具有鉴别诊断意义。胶囊内镜：可帮助小肠肿物定位，对小肠LA诊断有重要提示作用，但无法确诊，需进一步行小肠镜或手术探查，其镜下表现为肠壁许多红色葡萄样结节、菜花样或息肉样病变，表面可糜烂、溃疡、渗血[17，19，24]。小肠镜：对诊断小肠LA价值高于其他内镜手段，可发现病变并活检行病理检查，总结的病例中11例患者行小肠镜，均发现病变，2例小肠镜诊断[2-3]，另4例结合病理明确诊断[1，15，33]，表现为溃疡性肿物、分叶性肿物、不规则肿物、葡萄样肿物或息肉样隆起，肿物顶端多发白，部分糜烂，部分渗血，个别可见淋巴管扩张改变，还有1例呈血管样病变[1，23]。胃镜及小肠镜检查在小肠LA的诊断过程中发挥了重要的作用，推荐疑诊患者积极根据病变部位进行内镜检查。

3.4病理检查LA属于血管源性良性肿瘤。病理大体表现[2]：(1)多房性囊肿：最常见，为边界清楚的包块，切面可见大小不等的多个囊腔，内含乳糜液或淡黄色浆液，合并出血时为暗褐色，陈旧性病变含干酪样坏死物。(2)单房性囊肿：多见于儿童，表面光滑，内壁光滑或粗糙，菲薄处呈半透明状，内容物与多房性囊肿类似。(3)息肉样：较少见，表现为突向肠腔内的广基新生物，无明显蒂。镜下表现：从黏膜至浆膜均可累及，其中黏膜层及黏膜下层最常见，部分累及小肠系膜。其特征性的病变是黏膜及黏膜下可见大量薄壁、不规则扩张的淋巴管，管腔内有淋巴液和淋巴细胞，有时有红细胞，管壁内衬单层扁平上皮/内皮细胞，较大的管壁周围可有不连续的平滑肌包围，间质常有淋巴细胞聚集，可形成淋巴滤泡。病程长者间质可出现纤维化，少部分患者可同时合并血管瘤。D2-40是标记LA特异性和敏感性的指标，CD31、CD34、FⅧ相关抗原、VEGFR3也有助于诊断[33，35]。夏迪等[33]总结了3例小肠原发性LA的临床病理特征，马进等[35]探讨12例肠道LA的临床病理特征，均符合典型病理表现。病理是小肠LA诊断的金标准，推荐积极获取内镜病理、穿刺病理或手术病理，诊断及鉴别诊断困难时行免疫组化。

4 鉴别诊断

(1)小肠血管瘤及血管畸形：前者属错构瘤，多源于黏膜下血管丛，好发于空肠和回肠，常引起消化道出血。光镜下常见大量扭曲扩张的血管，管壁上常见连续完整的平滑肌层；血管腔内衬单层扁平内皮细胞，有时见血栓形成，管腔相互吻合，腔内充满血液。当LA继发消化道出血时，易与血管瘤混淆，当诊断困难时可借助免疫组化。血管畸形则是由于肠壁黏膜下层小动脉、小静脉扩张、扭曲变形、毛细血管呈簇状增生并形成沟通[1]。(2)小肠淋巴管扩张症：常由于先天性或继发性淋巴管梗阻引起。主要表现为水肿、浆膜腔积液、低蛋白血症及淋巴细胞数量绝对减少等，有时也可继发消化道出血等。光镜下见肠绒毛末端膨大呈杵状，顶端可见破裂，但没有萎缩。黏膜固有层、黏膜下层及浆膜层可见扩张淋巴管，管腔内充满富含蛋白的液体及散在淋巴细胞[1]。

5 治疗

手术治疗：为首选治疗方式，我们总结共有37例患者行手术治疗。为防止复发，术中应尽量完全切除瘤体，同时结扎周围淋巴管道。内镜治疗：若病变相对较小，可行内镜下黏膜切除术或内镜黏膜下剥离术，KIDA等[23]及LI等[15]各报道了1例小肠镜治愈小肠LA的病例。硬化治疗：即向瘤体内穿刺抽液及注射人类A组溶血性链球菌的冷冻混合干燥剂、博来霉素等纤维封闭剂，后者使瘤壁内发生炎性黏连，淋巴管道闭塞进而防止复发[41]，但本研究未发现有中外文献报道硬化疗法用于小肠LA治疗。药物治疗：雷帕霉素、普萘洛尔、类固醇、沙利度胺及奥曲肽可能都有一定效果，但疗效均不确切。有研究[42]通过研究淋巴内皮细胞生物学特点期望产生新的治疗方式，但目前还未有相关药物应用于临床。

6 预后

病变局限者预后良好，若手术切除不彻底可能复发，病变广泛手术无法彻底切除及发生在重要部位或继发感染者，预后不良[18]。也有恶变和死亡病例，曾有报道1例恶变为淋巴瘤[1]；1例为出生4 d的婴儿，空肠LA合并美克尔憩室，并发肠扭转，虽进行了手术，但因肠管已坏死，术后第3天死亡[1]。

综上所述，小肠LA是消化道出血、腹痛的病因之一，也可能是蛋白丢失性肠病的病因。该病诊断困难，极易漏诊及误诊，因此，我们应结合临床表现、影像学检查，尤其是内镜检查及病理综合评估，明确诊断，及时治疗。

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