我院经鼻胃管饲给药的调查分析

何淑莹 邵考珍 梁文汉 陈伟忠

1.广东省佛山市南海区第七人民医院药学部，广东佛山 528247；2.广东省佛山市南海区第七人民医院放射科，广东佛山 528247；3.广东省佛山市南海区第七人民医院儿科，广东佛山 528247

鼻胃管饲给药是将流质食物、水分、肠内营养液或药物通过鼻部直接输送到胃部，以达到营养支持和药物治疗的目的。对于存在上消化道通过障碍的患者（尤其是重症监护患者、老年患者和肿瘤患者）来说，鼻胃管饲给药是一种较为安全、有效、符合生理状态的营养支持治疗方式，有利于维持和促进消化道功能恢复，防止菌群失调，有效降低应激性消化道溃疡发生率[1-2]和因大量使用静脉输液带来的危害。

使用鼻胃管饲给药患者一般病情较重，用药合理与否尤为重要，不合理用药对这类患者群体来说无疑会降低药效也可能增加药物不良反应的发生。既往鼻胃管饲给药的研究主要着眼于护理水平对管饲效果的影响[2-4]，而对于给药过程中药物使用的合理性少有探讨。为此，笔者回顾调查我院经鼻胃管饲给药的住院患者用药情况，对不合理用药情况进行分析，并提出合理建议，为进一步规范管理鼻胃管饲给药提出依据，促进临床合理用药。

1 资料与方法

采用回顾性调查法收集我院2017年3～5月出院的所有使用鼻胃管饲给药住院患者，使用Microsoft Excel 2007软件记录他们的基本资料、药品名称、用法用量、用药天数等信息。根据药品说明书、《中国药典临床用药须知（2010版）》[5]《Handbook of Drug Administration via Enteral Feeding Tubes》[6]等资料，对鼻胃管饲给药的合理性进行分析。

2 结果

2.1 基本情况

2017年3～5月我院出院的住院患者共4488人次，使用鼻胃管饲给药的患者共55人次，占同期出院病例1.23%。其中男性34人次（61.82%），女性21人次（38.18%）；年龄31～97岁，平均71岁。55人次患者中，共使用药品76种，4101例次，人均用药75例次。

表3 剂型选择不当及分析

2.2 药物剂型使用情况

鼻胃管饲给药的76个药物品种中，使用例次最多的前3种剂型有普通片、普通胶囊、肠溶片，具体使用情况见表1。

表1 药物剂型使用情况

2.3 联合用药情况

55人次患者中，有43人次同一时间点并用药物最高达每次12种，使用6种及以上药物的患者共有18人次（占32.73%）。见表2。

2.4 鼻胃管饲给药不合理情况

2.4.1 剂型选择不当情况 本次调查中剂型选择不当共有918例次，不合理用药率为22.38%，包括有肠溶制剂、缓控释制剂、软胶囊3种剂型，具体应用不当及分析见表3。

表2 药物联用情况分析统计

2.4.2 药物配伍不当情况 本次调查中药物配伍不当情况共有599例次，不合理用药率为14.61%。包括物理化学因素引起药物联用后稳定性下降（见表4）和药理学因素引起的配伍不当（见表5）。

表4 联用后稳定性下降的药物联用情况

2.4.3 用法不当情况 本次调查中用法不当共有125例次，不合理用药率为3.05%，均为未经稀释直接使用15%氯化钾注射液，具体情况见表6。

2.4.4 不合理用药情况汇总 本次调查中经鼻胃管饲给药不合理情况共1642例次，不合理用药率为40.4%。见表7。

3 讨论

3.1 药物剂型的影响

药物剂型是鼻胃管饲给药的主要考虑因素之一。表1可见，本次调查中涉及的剂型有普通片、普通胶囊、肠溶片、混悬液、分散片、缓控释片、溶液剂、肠溶胶囊、注射剂、颗粒剂、散剂。然而它们并不都适用于鼻胃管饲给药。由于鼻胃管管径较小（约5.28mm），一般的药物因体积过大而无法通过，需先进行粉碎、溶解。不合适的剂型在研磨、粉碎时可破坏药物剂型结构，从而改变药动学特性，降低生物利用度；或者因颗粒过大堵塞管道。故在剂型的选择上一般宜选溶液剂、散剂等，而肠溶制剂、缓控释制剂、软胶囊均不适用于鼻胃管饲给药。本次调查中共有918例次的鼻胃管饲药物的剂型选择不当，占不合理用药的55.91%，不合理用药率为22.38%，应引起临床重视。

表5 药理配伍不适宜

表7 不合理用药情况

表3显示，本次调查共使用肠溶制剂660例次。肠溶制剂通过包肠溶衣可防止药物在胃内分解失效，对胃的刺激或控制药物在肠道内定位释放[7]。在鼻胃管饲给药时通过研磨、粉碎而破坏肠溶衣，使药物过早释放，从而降低药物生物利用度或增加对胃部刺激等不良反应。表3可见，蛋白多肽类的胸腺肽、舍雷肽酶，肠益生菌类药物的双歧杆菌三联活菌及部分抑酸药如奥美拉唑、雷贝拉唑可因肠溶衣被破坏，在胃酸作用下失活或降低疗效；阿司匹林、二甲双胍肠溶衣被破坏后可增加胃刺激，产生胃肠道反应。同时肠溶制剂在研磨后成为细小块状，遇湿会凝结堵塞饲管[8]。可见肠溶制剂不适用于鼻胃饲管给药。

表1、3可见，本次调查共使用缓控释制剂240例次。缓控释制剂是经特殊工艺制成的缓慢非恒速或恒速释放的药物，在压碎过程中将破坏药片的缓控释结构，使药物迅速释放，导致体内药物浓度骤然上升，增加不良反应发生机率。如氯化钾缓释片可出现血钾浓度过高，增加胃肠道刺激性[9]；而茶碱缓释片可因浓度升高而出现中毒反应；美托洛尔血药浓度升高也可导致低血压和心动过缓。以上三种药物均不能压碎使用[10]，故不适宜经鼻胃管给药。

表3可见，本次调查共使用软胶囊18例次。制备软胶囊的药物通常水溶性较差，不推荐用于管饲给药[11]。调查中的骨化三醇胶丸主要成分为脂溶性维生素D，在鼻胃管饲给药过程中难免会有部分药物滞留在软胶囊及饲管内，从而导致给药剂量不准确。故其不适用于鼻胃管给药。

3.2 药物联用的影响

由表2可见，使用鼻胃管饲给药的55人次患者中，43人次同一时间点并用2种及以上药物，其中同时联用6种及以上药物的共有18人次。经鼻胃管饲给药过程中多种药物同时混合时容易出现配伍不合理情况，从而改变药效及增加不良反应的发生。有报道，同时使用6种及以上药物者，其不良反应发生率可达30%[12]。

表4显示，物理化学因素引起的配伍不当共有382例次，均表现在肠内营养混悬液与其他药物联用而降低药物的稳定性。肠内营养混悬液为含有多种矿物质、维生素、微量元素等营养素的复方制剂，其本身不稳定，是通过增大均质压力、增加粘度、增加颗粒间电荷等方式保证混悬颗粒的稳定性[13]，若与其他药物混合后，可打破混悬剂中的物理化学平衡，造成药物粒子的沉降。另外，肠内营养剂具有物理吸附作用，与药物同用可能会造成饲管堵塞[14]。故肠内营养混悬液不宜与其他药物联用，建议单独使用后经冲管再使用其他药物。

从表6可见，本次调查中药理因素引起的配伍不当共使用217例次，这些药物在配伍后引药动学参数（如血浆蛋白结合率、半衰期等）改变，从而降低药物生物利用度和增加不良反应的发生。如阿司匹林与丙戊酸合用，通过竞争与血浆蛋白结合可增加丙戊酸的毒性，也可能减少血小板凝聚而延长出血时间；而与地高辛合用可减少肾清除而增加地高辛的血浆浓度，丙戊酸与地高辛均为治疗窗较窄、毒性强的药物，与阿司匹林合用时易引起血药浓度改变。而双歧杆菌三联活菌与抗菌药如伊曲康唑、左氧氟沙星合用可被抗菌药杀灭二减弱疗效；与抗酸药如雷贝拉唑、奥美拉唑合用可因酸性环境减弱而降低双歧杆菌三联活菌的活性而减弱疗效。

3.3 药物用法的影响

本次调查药物用法不当共使用125例次，均为通过鼻胃管注入未经稀释的15%氯化钾注射液。尽管氯化钾注射液可口服给药，但因其浓度高，不经稀释使用可对患者胃部产生较强刺激，严重可致消化道溃疡及出血。建议进一步稀释降低浓度后才通过鼻胃管给药。

3.4 不合理用药情况

本次调查的4101例鼻胃管饲使用的药物中，发现不合理用药情况共1642例次，不合理用药率为40.04%。其中剂量选择不当共918例次，不合理用药率为22.38%；配伍不当共599例次，不合理用药率为14.61%；用法不当共125例次，不合理用药率为3.05%。结果表明，我院鼻胃管饲给药存有不合理现象，需要规范管理。

近年来，随着鼻胃管饲给药途径的广泛使用，使用过程中涉及的药物剂型、配伍、用法问题普遍存在，然而目前国内在临床应用中没有统一的指南和用药标准，而医、药、护三方对问题意识不足是造成鼻胃管饲给药不合理现象突出的重要原因。

鼻胃管饲给药涉及较多药剂学、药动学、药效学方面的知识，临床药师应利用自身学科优势更多介入到鼻胃管饲用药方案的实践中，与医师形成专业互补，加强与护士的沟通和用药的培训，制定鼻胃管饲给药的规范，从而保证药物治疗合理性。

[1] 周俏华. 不同鼻饲法在护理重症监护病房危重患者中的价值 [J].医疗装备，2016，29（1）：203-204.

[2] 江浔，吴德民.老年人胃肠内营养支持的注意事项[J].使用医药杂志，2007，24（5）：578-579.

[3] 卢少萍，徐永能，张月华，等. 综合营养护理干预对老年管饲患者并发症的影响[J].护理学杂志，2008，23（13）：62-64.

[4] 戴园园，杜凤燕，王东丽. ICU患者肠内营养支持效果及护理体会[J].当代临床医刊，2016，29（6）：2729.

[5] 中国药典临床用药须知[S].2010年版，1-810.

[6] White R，Bradnam V. Handbook of drug administration via enteral feeding tubes[M].UK：RPS Pubilshing，2007：1-548.

[7] 国家药典委员会.中华人民共和国药典（二部）[M].北京：中国医药科技出版社，2010.

[8] 周雪，陈杰，陈孝.肠内饲管给药时药物吸收的影响因素及对策 [J].中国医院药学杂志，2014，34（23）：2066-2069.

[9] 陈丽珍，杨民锋，曾苏.氯化钾缓释片处方和工艺的优化[J].中国现代应用药学杂志，2006，23（4）：311-314.

[10] 蒙龙，陈永飞，方芸.临床常见不宜磨碎和掰开的药物[J].医药导报，2013，32（2）：260-263.

[11] 高翔，陈海燕，陈孝，等.某综合医院重症医学科住院患者经管饲给药的合理性分析[J].今日药学，2015，25（2）：124-127.

[12] Dunn RL， Harrison D， Ripley TL. The Beers criteria as an outpatient screening tool for potentially inappropriate medications[J]. The Consultant Pharmacist，2011， 26（10）： 754-763.

[13] 广东省药学会.肠内营养临床药学共识[J]. 今日药学，2012（7）：385-387.

[14] 刘煜，任少琳，张秋萍，等.饲管给药现状调查以及合理性分析 [J].中南药学，2017，15（2）：242-245.

[15] 葸风林，孟静. 口服氯化钾注射液补钾的临床可行性探讨 [J]. 甘肃药，2013，32（2）：133-134.