以Cameron适时理论为基础的全程干预模式在慢性阻塞性肺疾病中的应用效果

蔡小琼+张晓莉

[摘要] 目的 探讨以Cameron适时理论为基础的全程干预模式在慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者中的运用效果。方法 选择2016年4月～2017年3月在攀钢总医院住院的COPD患者139例为研究对象，按照患者住院时间不同分为对照组（67例）和干预组（72例），对照组实施常规护理干预，干预组实施以Cameron适时理论为基础的全程干预模式。采用家属照顾者照顾能力问卷（FCTI）、西雅图慢性肺疾病调查问卷（SOLDQ）对干预前后患者家属的照顾能力和患者生活质量进行评价。比较两组患者急性发作、就医情况和住院次数。 结果 干预后1、3个月，两组患者家属在适应照顾角色、应变及提供协助、处理个人情绪、评估家人及社区资源、调整生活以满足照顾需求得分均明显高于干预前，干预组明显高于对照组，干预组生理功能、情绪功能、应对技能、护理满意度4个维度得分均明显高于对照组，差异均有高度统计学意义（P < 0.01）。重复测量方差分析显示，干预组FCTI各维度得分呈现持续下降趋势，在SOLDQ的各维度得分呈现持续增强趋势。干预组COPD患者在急性发作次数、急诊就医次数及住院次数均明显低于对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。 结论 以Cameron适时理论为基础的全程干预模式能有效提升COPD患者家属的疾病照顾能力，改善患者生活质量和降低急性发作风险。

[关键词] 慢性阻塞性肺疾病；适时干预理论；护理；生存质量

[中图分类号] R473.5 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）01（b）-0151-05

[Abstract] Objective To explore the effects of the whole intervention model based on Cameron timely theory in patients with chronic obstructive pulmonary disease（COPD）. Methods From April 2016 to March 2017， 139 cases of COPD patients in Pangang General Hospital of Panzhihua City were selected as research objects and divided into the control group （67 cases） and the intervention group （72 cases） by admission time. The control group was given routine nursing care and the intervention group was given the whole intervention model based on Cameron timely intervention theory. The family caregiver task inventory （FCTI） and Seattle obstructive lung disease questionnaire （SOLDQ） were used to assess the care ability of the family caregivers and the life quality of the patients respectively. The acute attack， treatment conditions and hospitalization time in the two groups were compared. Results After intervention of 1 month and 3 months， the scores of all dimensions of FCTI such as care role， strain and provide assistance， handle personal emotions， assess family and community resources and adjust life to meet care needs in the two groups were all higher than those of before intervention， the scores above in the intervention group were all higher than those of control group. The physiological function， emotional function， coping skills and nursing satisfaction of SOLDQ in the intervention group were all higher than those of conrol group， with highly statistically significant differences （P < 0.01）. The repeated meas?urement of variance analysis showed that the scores of all dimensions of FCTI in the intervention group were con?tinuously decreasing， and the scores of all dimensions SOLDQ were continuously increasing. The acute attack， treatment conditions and hospita?lization time in the intervention group were lower than those of control group， with highly statis?tically significant differences （P < 0.01）. Conclusion The whole intervention model based on Cameron timely theory can effectively improve the caregivers′ care ability， pomote the patients' life quality and reduce the risk of acute attack.endprint

[Key words] Chronic obstructive pulmonary disease； Timely intervention theory； Nursing； Quality of life

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种常见的呼吸道慢性疾病，具有病程迁延、反复发作及进行性加重等临床特点，严重影响了患者的正常生活和生活质量[1-3]。流行病学调查显示，我国40岁以上人群COPD发病率约为8.2%[4]。急性加重期患者以改善临床症状为主，而稳定期需降低其急性加重的风险，故强化COPD患者全程管理对患者的治疗与康复有重要意义[1]。适时理论由国外学者Cameron[5]在2007年提出，该理论认为，疾病的治疗及护理过程是一个动态发展的变化过程，患者在不同疾病时期的照护需求也是各有差异的。目前该理论已经在急性呼吸窘迫综合症、脑卒中和心梗等疾病中推广应用，并证实可对患者疾病恢复、生命质量改善以及家属照顾能力提高等方面具有积极作用[6-8]。本研究通过以Cameron适时理论作为干预依据，构建以患者及其主要家属照顾者为关注重点的护理支持方案，进而提升家属照顾者的照顾能力，改善患者生活质量和降低急性发作的风险。

1 对象与方法

1.1 对象

选择2016年4月～2017年3月在攀钢总医院治疗的COPD患者139例为研究对象。纳入标准：①符合COPD诊断标准[9]；②具备良好的认知及沟通能力；③患者及其家属对本研究知情同意并签署知情同意书。排除标准：①存在语言沟通障碍、认知功能下降或者精神异常；②建立人工气道的患者；③转入ICU治疗的患者。剔除标准：①自主退出研究干预；②治疗中途主动放弃或转院治疗；③出院后选择其他医疗机构或部门进行康复治疗；④研究中途死亡。

本研究已获得医院伦理委员会的批准。将2016年4～9月入院的COPD患者73例作为对照组，其中2例住院时间在1个月以上，1例主动放弃治疗，2例研究中途死亡，1例自主退出研究干预，最终对照组余67例。2016年10月～2017年3月入院的COPD患者77例作为干预组，其中1例住院时间1个月以上，2例转院治疗，2例研究中途死亡，干预组最终纳入研究对象72例。两组患者性别、年龄、婚姻状态、文化程度等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

1.2.1 对照组

采用常规院内护理及院外随访。患者入院后发放COPD健康手册，遵医嘱进行检查、治疗用药、雾化治疗、排痰等方面的护理及健康教育。出院前进行出院、居家康复、门诊复查和随访等方面的常规健康指导，并强调合理用药、定期复诊及戒烟等方面的重要性。出院后第1周电话随访1次，以后每半月进行1次，每月复诊1次。

1.2.2 干预组

在常规护理与健康教育的基础上实施以Cameron适时理论为基础的全程干预模式。

1.2.2.1 建立适时干预指导小组 适时干预指导小组由7名呼吸科医护人员组成，包括副主任医师1名、主管护师1名、护师2名及护士3名。其中副主任医师及主管护师负责对干预措施的制订、指导和干预过程的质量控制；护师负责干预措施的具体实施；护士负责干预实施、联络及资料收集等。以上人员共同学习适时干预理论的相关理论和实际操作。

1.2.2.2 临床实施 由干预指导小组全体成员根据适时干预理论、COPD患者及其需求特点编制《COPD全程干预护理手册》。在手册拟定过程中尽量采用通俗易懂的文字进行描述，通过拟定初稿、审核、咨询和调适等过程后最终确立包括急性发作期、病情缓解期、回归准备期、出院过渡期和适应期5个阶段的护理干预，具体内容如下：①急性发作期。该阶段患者急性加重症状明显，护理人员加强对患者的心理疏导，与患者进行病情沟通，以减轻其内心的焦虑和担忧；积极缓解患者缺氧症状，遵医嘱给予吸氧、无创辅助通气、化痰平喘药物治疗；加强肺康复护理，促进痰液的有效引流。②症状缓解期。该阶段患者急性加重症状已缓解，护理人员采用现场讲解和示范的形式对患者及其主要照顾者进行治疗药物、雾化吸入、缩唇呼吸以及吸氧等方面的指导；采用视频和图片的形式进行卧床肢体运动、体位转换、生活自理、下床站立、扶床步行等康复指导；结合健康知识手册、病理模型对患者进行疾病诱发因素及治疗方案等方面的健康宣教。③回归准备期。从病情稳定至出院，由护理人员结合随访教育手册向患者及其主要照顾者介绍后续的治疗方案、药物的使用和调整、COPD症状的观察和应急情况处理等内容，并发放包含随访时间、复诊计划以及注意事项等方面的延续性护理卡片；详细介绍COPD居家肺康复的具体方法和要求，包括运动锻炼的强度、运动方式、锻炼时间以及心率和呼吸的监测等；同时对主要家属照顾者在住院过程中的努力工作进行肯定和鼓励，以稳定其心理状态和提升其照顾信心。④出院过渡期。该阶段指患者出院后1个月内，其中在出院后第1周内进行家庭访视、电话随访及返院复诊，频率同对照组。通过家庭访视和电话随访帮助患者建立良好的生活方式，并对戒烟重要性、急性发作处理、呼吸症状观察等居家注意事项进行强化指导，根据患者及其家属的问题进行针对性解答；将患者及其家属纳入由医护人员创建的网络交流平台，鼓励其对疾病的感受和经验进行交流和分享，并提供COPD肺康复咨询热线，以供患者及其家属及时对病情进行反馈和获取应对建议。⑤适应期。出院1～3个月内，定期电话随访，通过电话随访继续提供居家康复和疾病康复等方面的健康教育知识支持，同时注意调动相关的社会资源和个人资源，以获得更多的关注和支持，促进患者及其家属照顾者在工作、家庭、社交等方面的角色適应。

1.3 观察指标

①家属照顾者照顾能力问卷（family caregiver task inventory，FCTI）。该问卷共包括适应照顾角色（5个条目）、应变及提供协助（5个条目）、处理个人情绪（5个条目）、评估家人及社区资源（5个条目）和调整生活以满足照顾需求（5个条目）5个维度，共计25个条目。采用李克特3级评分法，0分表示不困难，1分表示困难，2分表示非常困难。得分越低，照顾能力越好。相关研究证实该问卷具有较好的信效度，其内部一致性Cronbach's α系数及分半信度系数依次为0.867和0.900[10]。②西雅图慢性肺疾病调查问卷（seattle obstructive lung disease questionnaire，SOLDQ）。该问卷为COPD生活质量的常用调查问卷，包括生理功能、情绪功能、应对技能及护理满意度4个方面，共29个条目，采用李克特5级评分法，在获得粗分后按照标准计分法换算为0～100分。得分越高，患者的生活质量越高。该量表已在我国广泛应用并证实具有良好的信效度，其内部一致性Cronbach′s α系数为0.77[11]。③急性发作与就医情况。包括急性发作次数、急诊就医次数及住院次数3个方面，通过查询患者病历及询问患者及其家属获得。endprint

1.4 问卷收集方法

由经统一培训的调查护士在干预前及干预后1、3个月指导家属及患者分别填写FCTI及SOLDQ问卷，问卷当场发放并回收。回收问卷139份，有效率为100%。急性发作与就医情况在干预3个月后由调查护士查阅病历及询问患者和其家属获取资料。

1.5 统计学方法

采用PASW 18.0软件对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，多组间比较采用单因素方差分析。计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。等级资料采用秩和检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组主要照顾者干预前后FCTI得分比较

重复测量方差分析显示，两组出院时、出院1个月及3个月后主要照顾者适应照顾角色、应变及提供协助、处理个人情绪、评估家人及社区资源及调整生活以满足照顾需求各维度得分的F组间、F时间和F交互均有统计学意义（P < 0.01）。见表2。

2.2 两组干预前后SOLDQ得分比较

重复测量方差分析显示，两组出院时、出院1个月及3个月后SOLDQ生理功能、情绪功能、应对技巧及护理满意度各维度得分的F组间、F时间和F交互均有统计学意义（P < 0.01）。见表3。

2.3 两组急性发作与就医情况比较

干预组COPD患者急性发作次数、急诊就医次数及住院次数均明显低于对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表4。

3 讨论

3.1 以Cameron适时理论为基础的全程干预模式对患者家属照顾者照顾能力的影响

由于COPD的急性发作和肺功能持续下降可引起患者呼吸功能及生活自理能力明显降低，大部分照顾者在提供照顾支持的过程中均承受着巨大的应激压力和照顾负担[12]。Wang等[13]指出，必要的健康教育可以促进家属照顾者的照顾角色适应，改善对患者的照顾质量。本研究结果显示，干预组在出院1、3个月后，FCTI各维度得分均明显低于同期对照组（P < 0.01），且组间效应、时间效应及交互作用具均有统计学意义（P < 0.01），提示通过实施适时护理支持可明显提升家属照顾者的疾病照顾能力，且随着时间的推移这种改善的幅度越大。其可能原因为：首先，以Cameron适时理论将COPD患者的疾病过程分为急性发作期、病情缓解期、回归准备期、出院过渡期和适应期5个时间阶段，能详细了解患者的疾病变化和家属的健康教育需求特点，从而提供更有针对性的健康教育[14-15]，进而提升其认知水平，改善其照顾能力；其次，保持积极的心理状态和情绪稳定性是影响其对患者照顾能力的重要因素，除了提供健康教育以外，干预组还注意对家属照顾者进行病情沟通、宣泄和倾听等心理护理，从而有利于确保家属照顾者采用积极的态度去实施照顾活动[16]；再者，健康教育中断是导致个体知识认知水平和依从性降低的重要因素，而通过适时干预的家庭护理支持能为患者从治疗到康复整个过程提供无间断的支持和帮助，家属的照顾能力能在不断学习和经验积累过程中丰富和提高[17]。

3.2 以Cameron适时理论为基础的全程干预模式对患者生活质量和病情的影响

本研究结果显示，干预组患者在出院1、3个月后的SOLDQ各维度得分均明显高于对照组（P < 0.01），且组间效应、时间效应及交互作用均有高度统计学意义（P < 0.01），提示以Cameron适时理论为基础的全程干预模式有利于改善COPD患者的生活质量，且随着时间的推移这种改善的效果越明显。主要体现在生理功能、情绪功能、应对技能及护理满意度4个方面：①COPD是一种肺功能持续降低的慢性疾病，多以药物治疗和呼吸康复锻炼等治疗为主，但无论是何种手段均需患者緊密的支持和配合[18]，干预组通过不同时间段对患者进行详细的健康教育和家庭护理支持，有利于帮助患者提升对疾病的认知水平和树立积极的应对态度，引导患者保持较高的治疗依从性，从而明显减少胸闷、咳嗽和气促等临床症状，改善生理功能。②个体是一个开放性的压力应对系统，外界压力、社会支持和内在的心理调节均会影响其心理状态变化[19]。干预组通过不同时间段对患者进行针对性的心理支持和帮助，有效地提升了其内在心理调节能力，加强了其对社会支持的利用程度，从而有利于其积极应对疾病和治疗带来的应激压力，从而确保其心理状态的稳定性。③在应对技能方面，干预组通过视频、模型和示范等形式对患者进行指导和教育，浅显易懂的语言和生动形象的表述形式有利于提升患者对自我护理知识的掌握，从而提高应对技能。④在护理满意度方面，干预组在干预过程中始终保持护患之间的紧密合作，患者存在的疑问均能及时得到有效解决，从而起到提高患者对护理工作满意度的作用。

此外，本研究还显示，干预组急性发作次数、急诊就医次数及住院次数均明显低于对照组（P < 0.01），提示以Cameron适时理论为基础的全程干预模式有利于患者的病情稳定性。COPD是一个慢性、长期及不断变化的发展过程，干预组在出院过渡期和适应期通过应用家庭访视、电话随访、网络平台经验分享等形式提供持续的居家康复指导和心理支持，有效提高了患者对症状的观察能力和对疾病的控制能力[20]，从而提高了疾病的稳定性，减少了急性发作的次数。

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（收稿日期：2017-10-03 本文编辑：王 娟）endprint