中国县级公立医院公益性评价

2018-03-07

江西社会科学 2018年1期

一、引言

自中华人民共和国成立以来，我国已经建立了较为完善的三级公立医疗卫生服务体系，保障全国人民享有基本医疗服务的公平可及。而在县域层面，随着不断改革发展，现阶段已基本形成以县级公立医疗机构为主体，乡镇和村基层公立医疗机构为基础，各级各类医疗机构分工明确的三级医疗卫生服务体系。县级公立医院是连接城乡医疗卫生服务体系的枢纽，除了担负着县域内的基本医疗任务，还承担着对乡镇和村基层医疗卫生机构的医疗技术支持和培训指导的责任，其医疗水平的提高对于我国县域居民来说至关重要。2015年，《国务院办公厅关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》明确指出：“2015年全面推开县级公立医院综合改革。2017年，县域医疗卫生服务体系进一步完善，基本实现大病不出县，努力让公众就地就医。”①截至2016年10月底，全国公立医院总数达12786个，基层医疗卫生机构92.9万个。与往年同期相比，全国公立医院减少451个，基层医疗卫生机构增加4130个。②

在我国“新医改”实施的过程中，国内学术界对县级公立医院公益性的解读一直存在不同的观点。王虎峰认为准公共产品有两种供给路径，即政府购买和政府举办。［1］(P84-89)蔡江南认为，公益性的本质内涵是基于医疗服务所产生的可分摊和承受的疾病经济负担，医疗服务的供给和筹资双方“共担且平摊”疾病经济负担，是公立医疗机构实现公益性的唯一正确途径。［2］(P1-7)李玲认为公立医院的公益性，是通过公立医院自身经营的行为和目标与政府所设立的社会医疗责任的差异程度来度量的。公立医院要提高自身公益性的程度，除了需要满足非营利医院所具有的基本要求之外，还应当在此基础上实现政府制定的社会医疗责任要求。［3］(P7-11)国外关于公立医院公益性的研究，主要集中于政府或公益组织为没有保险的社会人群开展低费或免费的服务项目。［4］(P401-423)Gertler认为，政府建立公立医疗体系能够确保医疗服务的普及性。［5］(P717-732)Stuart通过对Christopher Gunn提出的市场补偿机制相关理论进行整理后认为，非营利组织与资源领域的行为动机是为社会公众或会员提供普遍性的服务，而政府部门的行为动机则是提供公共物品。［6］(P665-666)在公立医院通过多元治理方式维护公益性方面，Hundert从公共财政入手研究了医院治理情况，他认为必要的财政支持可以满足医院的运营需要并且维持医院在运营过程中的公益性。［7］(P63-66)

县级公立医院的主要功能是为县域居民提供基础医疗服务，能够有效确保公益性对于深化县级公立医院改革来说尤为重要。现阶段，我国已经逐步进入公立医疗改革的“深水区”，如何更好地总结改革初期的经验成果是深化公立医疗改革的一项重要内容。江西省于都县作为全国第二批县级公立医院综合改革试点县，其近年改革试点的内容和效果对推动全国县级公立医院深化改革具有借鉴意义，故本文选取于都县人民医院作为典型案例进行研究。

二、县级公立医院公益性评价体系设计

（一）设计原理

不同于一般的服务行业，县级公立医院是提供治疗服务的主体，是以公益性为核心，满足广大人民的就医愿望并保障他们的平等医疗权和健康权。［8］(P3-13)相较于市级和省级公立医院而言，县级公立医院所承担的社会责任和基础医疗任务更加艰巨。因此，在提供医疗服务过程中，县级公立医院应当进一步强调社会责任、社会效益和社会公平，控制医疗支出，改善服务态度，提高广大公众的满意度。“治好病、少花钱、社会活动积极、职工爱岗敬业、社会信誉度高”,是建立县级公立医院公益性评价体系的指导思想。在设计公益性评价体系时，为保障评价体系的合理性和可行性，应遵循以下三点原则。

1.科学选取评价指标。设置县级公立医院公益性评价指标时，既要注重社会利益，还要兼顾医院的诊疗质量、诊疗效率等因素；既要关注直接的显性效益，又要考虑长远的隐形效益；尽可能全面考虑影响公益性评价的因素，参照利益相关者理论，从患者、医务工作者、政府等相关者角度全面选择公益性评价指标。

2.体现评价体系的导向性和代表性。县级公立医院公益性评价工作应该具有一定的导向性，通过评价体系的有效性不断提升医院的公益性水平和运营效率。选取的评价指标应具有较强的代表性，贴近我国县级公立医院管理的实际状况，能直接反映县级公立医院的公益性水平。

3.保证评价体系的系统完整性和可比性。可比性指的是可以进行不同医院公益性实现程度之间的横向比较，以及同一医院公益性实现程度在不同阶段的纵向比较。公立医院公益性评价体系要尽可能涵盖医院工作的全过程，以便在评价过程中能保证客观公正地评价医院整体工作。

（二）考核指标设定

本文在通过大量的文献整理和分析之后，将县级公立医院公益性评价分为内部公益性评价和外部公益性评价两部分，具体从诊疗质量、诊疗效率，医疗费用、社会医疗活动和满意度这五个方面进行评价分析。

1.内部指标。诊疗质量是衡量医疗机构工作质量的核心指标，传统诊疗质量是以诊断是否正确、治疗是否有效等指标来进行评价的。县级公立医院诊疗质量直接影响患者的生命安全和身心健康，是县级公立医院管理的核心内容，同时也是改进医疗服务水平、落实医疗惠民政策及体现县级公立医院公益性的基础和前提。诊疗质量的评价指标主要包括：住院病历甲级率，能够真实地反映一所医院的管理水平、诊疗质量和医务人员技术水平和工作态度，是评价县级公立医院诊疗质量的首要指标；门诊、住院处方合格率，是对县级公立医院处方进行点评的重要内容，可直接反映医院提供医疗服务时检查和用药的规范性；大型设备运行完好率，是反映县级公立医院设备技术状况和设备管理工作水平的重要指标，完好率越高说明医院提供医疗服务的及时性越高，医院患者能够得到及时诊断、及时救治的几率越高；优质护理服务病房覆盖率；急危重病人抢救成功率。这五项指标，可以从医疗、护理、院感、设备等多角度反映医院的内科、外科、急诊、医技等多方面的质量与安全管理水平。

诊疗效率。县级公立医院诊疗效率在医院运行过程中具体体现为“诊疗快、判读快、康复快”。在保障诊疗质量的基础上，诊疗效率的提升可以减少不必要的医疗资源消耗，减轻患者的经济负担，有效解决广大患者“看病难”的问题。县级公立医院医疗服务效率的评价指标包括：平均住院日，是指一定时期内每一位出院患者平均住院时间的长短；床位周转次数，是指在一定时期内每张床位的病人出院人数；临床路径完成率，临床路径是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，最终起到规范医疗行为、减少变异、降低成本、提高质量的作用；服务窗口等候时间，反映了医疗布局和流程的优劣；急诊科留观时间，可反映医院急诊工作水平，是医院急诊工作的重要指标。门诊、住院和急诊是患者就诊的三种主要方式，以上五项服务效率指标，即从门诊、住院和急诊三个角度评价医院服务效率。

医疗费用。“看病贵”是公众反映最强烈的问题之一，设立县级公立医院医疗费用评价指标是县域内患者所表达的公益性要求。县级公立医院医疗费用过高，会使县域内居民诊疗成本上升，影响医院的可持续发展，并最终降低县域内居民就医能力。因此，须设立合适的控制医疗费用指标，主要包括：次均门诊、住院费用，低廉的医疗费用可以提高医疗服务的可及性，是医院公益性最根本的表现；药品收入占业务收入的比例，若过高则说明县级公立医院存在“以药养医”的不良现象，不利于公益性的体现。

2.外部指标。社会医疗服务活动。县级公立医院通过积极开展和参与各项社会医疗服务活动，拓展其公益性外延，能较好地体现其自身的公益性。对县级公立医院的社会医疗公益性进行量化评价，通常选择以下几个方面作为切入点：支援基层医疗机构的成效。目前，我国的大部分社区卫生服务机构、乡镇卫生院等这一类基层医疗机构存在着服务能力不足的缺陷，县级公立医院应该主动开展与县域医疗机构之间的广泛协作，指导帮扶基层医疗卫生机构提升医疗服务能力和水平。参与或举办公益医疗活动次数。县级公立医院要积极承担作为我国基本医疗卫生服务提供者的主要任务，完成公立医院的社会责任。上下级医疗机构互通情况。目前，我国大多数患者选择集中在少数大医院就诊，导致县域卫生资源无法得到充分利用。因此，必须大力实施县域卫生机构和上下级医疗机构之间的医疗资源互通，最大限度发挥有限医疗资源的效力。

县级公立医院满意度。深化医疗改革的目的就是回归公共医疗卫生的公益性［9］(P3-10)，县级公立医院整体满意度的变化直接反映出医院公益性的实现程度。对于县级公立医院整体满意度的评价分析，通常从以下三个方面入手：患者满意度，从患者角度展开对其进行公益性的相关评价，将对确定县级公立医院公益性水平有着重要的参考价值；医务人员满意度，包括管理的科学性、工作岗位的环境、员工的实际待遇、员工自身发展及其实现程度等事关员工幸福感的重要方面；社会满意度，是除患者、职工以外的利益相关者对医院行为和发展的满意程度。

目前，于都县公立医院尚未涉及医务人员满意度和社会满意度两方面的具体评价，故本文在案例分析阶段只选用患者满意度作为医院满意度评价指标进行分析。

（三）评价体系模型

本文选用TOPSIS法作为县级公立医院公益性评价体系的基本方法，TOPSIS法的全称为 “逼近于理想值的排序方法”，是一种适用于根据多项指标、对多个方案进行比较选择的分析方法。［10］(P839-841)

1.评价指标的等级划分。在构建评价体系模型之前，首先对各项评价指标的等级进行划分。按照我国卫生行政部门对等级综合医院考核评审的有关规定，并依照国家卫计委办公厅印发的《二级综合医院评审标准（2015年版）实施细则》③（以下简称《二级细则》），初步设立了主要指标的等级划分。在同于都县卫生管理部门领导和于都县人民医院科室主要负责人座谈讨论之后将影响县级公立医院公益性的各项指标按照五个等级进行了划分，分别为A、B、C、D和E表示从好到差，具体内容如表1和表2所示。④

表1 内部公益性指标评价等级划分

表2 满意度指标评价等级划分

2.基于TOPSIS法的数学评价模型。TOPSIS法的基本思路是定义决策问题的最优理想方案和最劣理想方案，然后通过对目标方案与最优、最劣理想方案之间的比较，找到距离最优理想方案最近的方案。在TOPSIS法中，选择采用相对接近测度对方案之间的距离进行度量。设决策问题有m个目标Yb=(b=1,2,…,m)，n个可行方案Xa=(Xa1,Xa2,…,Xam)(a=1,2,…,n)，该问题的规范化加权目标的最优理想方案是X+，其中则任意可行方案Xa与最优理想方案X+之间的距离为：

其中，Xab为目标b对可行方案a的规范化加权值。同理，设为问题的规范化加权目标的最劣理想方案，则任意可行方案Xa与最劣理想方案X-之间的距离为：

通过式(1)和式(2)可以得出，可行方案a对于最优理想方案X+的相对接近度Va定义为：

若Xa是最优理想方案，则相应的Va=1；若Xa是最劣理想方案，则相应的Va=0。对Va进行排序，可以求出可行方案中的最优方案。基于对可行方案与最优、最劣理想方案间距离的度量结果，TOPSIS法计算步骤如下。

首先，基于决策矩阵G可以构成规范化的决策矩阵X′，其基础元素为X′ab，且有

式中，Yab由决策矩阵给出。

其次，构造规范化的加权决策矩阵X，其权重规格化值为Xab。

Zb为第b个目标的权重。根据权重规格化值Xab确定最优理想方案和最劣理想方案。如果决策矩阵X中元素Xab值越大表示方案越好，则

再次，计算每个目标方案与最优和最劣理想方案的距离J+和J-。

最后，按式(3)计算可行方案对最优理想方案的相对接近度，并依照大小排序，找出目标方案中的最优方案。利用TOPSIS法进行综合评价，其结果能精确反映各评价方案之间的差距，可得出良好的可比性评价排序结果。

三、公益性评价

于都县地处江西省赣州市东部，2014年被选为全国第二批县级公立医院综合改革试点县，按照“保基本、强基层、建机制”的要求，不断深化医药卫生体制改革。近年来，于都县在县域公立医疗方面的改革情况突出，获得了省、市乃至国家有关部门的高度关注。2017年，于都县代表江西省迎接了国务院医改办的考评，以全省第一全国第五的成绩被评为“全国第二批县级公立医院综合改革示范县”。

（一）内部公益性评价

本文依照县级公立医院公益性评价指标对于都县人民医院近三年的数据进行了收集和整理，具体数据如表3所示。

表3 于都县人民医院内部公益性评价指标数据

依照我国公立医院《二级细则》中的有关说明，并结合表1和表2可知：住院病历甲级率、门诊（住院）处方合格率、急危重病人抢救成功率、优质护理服务病房覆盖率、大型设备运行完好率、床位周转次数、临床路径完成率这七个指标的数值越高越好，我们将其称为高优指标；其余六项指标数值越低越好，则称之为低优指标。在进行数据分析之前，我们需通过倒数法或差值法将低优指标进行转化，平均住院日、服务窗口等候时间、急诊科留观时间、次均住院费用和次均门诊费用采用倒数法转化，药品收入占业务收入的比例采用差值法转化，转化之后数据见表4。

表4 转化指标值

根据表4数据，利用式(4)进行归一化处理，得归一化矩阵值，如表5所示。具体计算方式以住院病历甲级率为例，2016年住院病历甲级率归一化值由公式(4)可得：

通过数据分析可知，由公式(6)和(7)可得出最优理想方案和最劣理想方案：

通过式(8)、式(9)和式(1)、式(2)计算各年度与最优理想方案间的距离，具体数据见表6。具体计算方式以2016年数据为例，与最优理想方案X+之间的距离用J+表示，与最劣理想方案X-之间的距离用J-表示。

表5 归一化矩阵值

通过2016年的J+和J-由公式（3）可以计算出2016年与最优理想方案的相对接近程度为：剩余年次数据以此类推。

表6 指标值与最优值的相对接近程度及排序结果

从表6的排序结果可以看出，于都县人民医院内部公益性评价结果以2016年为最佳，2014年为最劣。通过对其内部公益性分析可以看出，随着改革力度的逐年增加，于都县人民医院内部公益性得到了有效改善和发挥，其在医疗服务质量和医疗服务效率方面均有了较大的提升和改进，有力控制了医疗服务费用的增长。

（二）外部公益性评价

本文主要从于都县人民医院的社会医疗服务情况和满意度两个方面进行分析。本文从支援基层医疗机构的成效、参与或举办公益医疗活动次数以及上下级医疗机构互通情况三个方面，对于都县人民医院的社会医疗服务情况进行度量和分析，具体数据如表7所示。

表7 社会医疗服务情况评价指标具体数据

对满意度的评价，本文着重从患者满意度方面进行分析。对患者满意度进行分析和评价，可以有效度量医院的服务质量和工作效率，对于科学评价县级公立医院公益性水平具有重要的参考价值，具体数据见表8。

根据表7和表8数据，利用式(4)进行归一化处理，得归一化矩阵值，如表9所示。具体计算方式以支援基层医疗机构次数为例，2016年支援基层医疗机构次数归一化值由式(4)可得：

表8 于都县人民医院各科室患者满意度数据（%）

表9 归一化矩阵值

通过数据分析可知，由式(7)和式(8)可得出最优理想方案和最劣理想方案：

通过式(10)、式(11)和式(1)、式(2)计算各年度与最优理想方案和最劣理想方案之间的距离，具体数据见表10。具体计算方式以2014年数据为例，与最优理想方案X+之间的距离用表示J+，与最劣理想方案X-之间的距离用J-表示。

通过2014年的J+和J-由公式 (3)可以计算出2014年与最优理想方案的相对接近程度为：剩余年次数据以此类推。

从表10的排序结果可以看出，于都县人民医院外部公益性评价结果以2016年为最佳，2014年为最劣。在表7中，于都县人民医院2014—2016年度社会医疗服务情况三项指标都呈逐年上升趋势，发展势头良好。而在表8中，2014—2016年度于都县人民医院各科室患者满意度却呈现出不一样的变化。虽然于都县人民医院在外部公益性整体分析上呈逐年上升趋势，但是单从住院患者对临床科室满意度和住院、门急诊患者对医院整体满意度来看，2016年较之2015年有所下降。这说明在深化县级公立医院改革的过程中，在外部公益性整体提高的同时，也应当注重患者满意度的整体提高，改善患者的就诊体验和提高医院的服务质量。

表10 指标值与最优值的相对接近程度及排序结果

四、结论与建议

本文选用2014年国家设立的第二批县级公立医院综合改革试点医院——江西省赣州市于都县人民医院作为典型案例，通过对其内部和外部公益性实施效果进行分析，探索我国县级公立医院在深化改革的过程中医院公益性“回归”的阶段性成果。从整体上看，于都县人民医院内部和外部公益性程度、医疗服务质量和医疗服务效率均有所提高，同时医疗服务费用也有所降低。通过对于都县人民医院外部公益性进行评价分析可知，虽然于都县人民医院的社会医疗服务情况逐年改善，但是医院各科室满意度变化不一，住院患者对临床科室满意度和住院、门急诊患者对医院整体满意度2016年较2015年均有所下降。于都县人民医院作为我国县级公立医院改革试点医院之一，其改革成果以及改革中存在的问题具有一定的代表性。为深化县级公立医院改革，充分体现公立医院的公益性，解决老百姓“看病难、吃药贵”的顽症，提出以下建议。

（一）进一步强化县级公立医院内部公益性

在我国县级公立医院的医疗服务中，“看病难、吃药贵”的主要原因在于不完善的医疗体系、不合理的医疗资源配置以及过高的诊疗价格和较低的服务质量。于都县人民医院自2014年成为我国县级公立医院改革试点医院至今，其整体公益性虽有所提高，但距离最优值仍有一定的差距，例如其2016年内部公益性虽为最优，但与最优值接近度仅为67.78%。从于都县人民医院2014—2016年度内部公益性评价指标数据中还可以发现，在整体公益性上升的情况下，于都县人民医院的门诊、住院次均费用虽逐年下降，但依旧处于评价等级中的最低等级，由此可以看出我国县级公立医院服务费用高的问题依旧存在。因此，要保证县级公立医院改革健康发展，关键是要确保县级公立医院公益性的有效实施。首先，县域内公立医疗体系布局应当科学有效，使老百姓“看得上病”；其次，县域内医疗资源配置和医疗服务价格设计必须合理，使老百姓“看得起病”；最后，县级公立医院的服务质量和技术要高，使老百姓“看得好病”。

（二）提升县级公立医院患者满意度

县级公立医院患者满意度体现了患者生命价值和幸福指数受到尊重的程度。在深化县级公立医院改革的过程中，我们不能仅仅强调各项数据指标的提升，更应当注重患者对县级公立医院满意度的评价。在对于都县人民医院外部公益性的评价分析中发现，在外部公益性逐年上升的情况下，于都县人民医院2016年患者满意度较2015年却有所下降。同时，在对于都县人民医院满意度调研过程中发现，医院并未针对患者之外的社会群体进行满意度调查，包括：医务人员满意度以及社会满意度。科学的评价和分析各个社会群体对县级公立医院运行的满意度，可以更加有效深化县级公立医院体制改革，确保公益性的改善和提升。因此，应加大力度完善县级公立医院的满意度评价体系，提升患者、医务人员和社会对医院的满意度，降低不必要的医疗资源投入。

（三）构建科学有效的公益性评价体系

通过分析发现，我国县级公立医院在公益性评价方面尚缺乏一种科学且可量化的评价标准，对县级公立医院公益性的评价带有较大的主观性和片面性。通过本文的分析可以看出，设立科学的评价指标体系能够准确评价县级公立医院公益性指标的增减情况，为接下来的改革指明方向和重点。科学的评价体系还要能够将县级公立医院改革的成效直观地展现在社会公众面前，在接受公众监督的同时也能让公众看到医院改革的成果，从而获得社会公众更多的理解和支持。

注释:

①具体内容参见国务院办公厅发《国务院办公厅关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》（国办发［2015］33号）。

②数据源自国家卫生计生委统计信息中心《2016年10月底全国医疗卫生机构数》，http://www.nhfpc.gov.cn/mohwsbwstjxxzx/s7967/201612/6300bd3cfa6148adb2b15a76dfdf4b48.shtml。

③由于我国县级公立医院大多数为二级甲等医院，故本文选用《二级细则》作为评价指标等级划分的主要依据。

④县级公立医院内部公益性和外部公益性评价指标的等级划分数据，主要参照卫生部办公厅印发的《二级综合医院评审标准（2015年版）实施细则》，并汇同于都卫生管理部门和县人民医院主要领导商讨后制定。

［1］王虎峰.论争中的中国医改——问题、观点和趋势［J］.中国中央党校学报,2008,(3).

［2］蔡江南.社会市场合作模式：中国医疗卫生体制改革的新思路［J］.世界经济文汇,2007,(1).

［3］李玲.公立医院的公益性及其保障措施［J］.中国卫生政策研究,2010,(5).

［4］Rosenau,P.V.Performance Evaluation of For-profit and Non-profit U.S,Hospitals since 1980.Non-profit Management&Leadership,2003,vol.13.

［5］Gertler,P J.On The Road to Social Health Insurance:the Asian Experience.World Development,1998,vol.26.

［6］Stuart,L.Hart.Third-Sector Development:Making Up for the Market.Administrative Science Quarterly,2004,vol.49.

［7］Hundert,M.Issues In the Governance of Canadian HospitalsⅢ:Finanical Oversight.Hospital,2003,vol.6.