四种治疗方法对肝癌破裂出血患者近期止血效果及生存时间的影响

尚 韬

肝癌破裂出血是临床较为常见的肝癌严重并发症。笔者分析四种不同治疗方法对肝癌破裂出血患者近期止血效果及生存时间的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年1月—2016年12月我院治疗肝癌破裂出血患者90例，平均年龄（54.31±1.14）岁，平均病程（3.19±0.43）h。均经我院检查确诊为肝癌破裂出血，并经CT、B超等影像学检查确诊。临床表现均有急性腹痛病史，其中突发性剧烈上腹疼痛者共74例，以出血为首发临床表现共48例，合并失血性休克45例，有明显贫血69例，黄疸11例，发热13例，有明显腹膜刺激征65例，腹膨隆或部饱满72例，肠音消失或减弱78例，上腹部包块及肝肿大31例，移动性浊音阳性70例。所有入选患者均进行B超检查，检查结果提示全部为肝脏占位病变，84例伴有不同程度的腹腔积液，16例为肝包膜下积液；90例入选患者行上腹部CT增强扫描或平扫，结果提示全部为肝脏占位病变，82例伴有不同程度的腹腔积液。所有入选患者均行腹腔穿刺检查，其中抽出不凝固血液者共77例。癌结节直径3.1～15.7cm,平均直径9.2cm。

1.2 治疗方法肝切除33例，入选者年龄相对较低，基础病较少，术前肝功能相对较好，术前血色素短时间内下降最快，肿瘤所在部位多于右肝内，经术前评估可手术切除者。其中28例选择开腹手术进行肝切除，4例介入止血后施行肝癌根治性切除术，另保守治疗止血后行肝癌切除术1例。2例右半肝切除，7例右后叶切除，10例右肝不规则切除，1例Ⅵ段切除，3例Ⅶ段切除，2例Ⅷ段切除，2例左肝不规则切除，3例左半肝切除，3例左外叶切除。

姑息手术治疗13例，患者全身情况及肝功能较差，手术过程中见肝硬化情况较重，估计有癌转移以及有弥漫性病灶，经术前评估肿瘤切除困难者。肿瘤姑息性切除+射频消融术2例，2例单纯肝动脉结扎，3例肿瘤局部缝扎+大网膜填塞+肝动脉结扎，6例肿瘤局部缝扎+大网膜填塞。

介入治疗组16例，表现为血色素在较短时间内下降不明显，伴有部分基础性疾病或术前肝功能相对较差者。采用导管肝动脉栓塞术（TAE）介入治疗。患者肝总动脉或腹腔动脉造影采用常规Seldinger技术，经股动脉穿刺插管进行，首先将导管超选至左右肝动脉或亚段肝动脉，对可疑部位则行超选择动脉造影。若出现造影剂外渗的情况，则行栓塞术或经导管动脉内化疗栓塞术治疗。若此时患者生命体征基本稳定，肝功能状况影响不大，则对患者加用氟尿嘧啶、顺铂、多柔比星等药物进行化疗栓塞治疗。

保守治疗18例，表现为血色素在较短时间内下降不明显，年龄相对较大，伴有部分基础性疾病或术前肝功能相对较差，肿瘤侵犯肝门及周围重要脏器或所在部位横跨半个肝脏，术前评估不适合手术治疗者，接受内科保守治疗。

1.3 统计学方法应用SPSS22.0统计软件，计数资料用率表示，并采用χ2检验的方法对各组平均生存时间、平均1年生存率以及止血效果等数据进行比较。当P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 四种治疗方法近期止血效果比较 肝切除33例中，术后成功止血30例，止血成功率90.9%，1例患者右肝切除后出现肝衰竭死亡，1例右肝巨大肝癌切除患者出血后出现肝衰竭死亡，1例右半肝切除患者出血经治疗痊愈。姑息性手术13例患者采用纱布填塞压迫止血、出血点缝扎以及肝动脉结扎等姑息性止血处理，止血成功10例，止血成功率76.0%，术后再次出血3例。10例成功止血患者中因肿瘤广泛复发转移及肝衰竭者并死亡2例；3例术后再次出血患者中死亡1例，1例肝功能代偿不全经治疗后出院，1例经再次手术再次止血后恢复出院。介入治疗16例中，止血成功14例，术后再次出血2例并经再次介入后止血成功，止血成功率87.5%。保守治疗18例中，止血效果明显10例，止血成功率55.5%，止血效果较差7例，止血后出现再次出血1例。后因出现肝衰竭或止血不成功而死亡9例。

与介入治疗相比，肝切除近期止血效果升高不明显，差异无统计学意义（P＞0.05）；肝切除近期止血效果较姑息手术升高明显，差异有统计学意义（P＜0．05）。与保守治疗相比，姑息性手术止血效果升高不明显（P＞0.05），介入治疗止血成功率明显升高（P＜0．05）。姑息性手术近期止血效果较介入治疗明显降低（P＜0．05）。

2.2 四种治疗方法生存时间比较 保守治疗18例患者中，失访2例。肝切除33例中，失访1例。姑息性手术13例中，失访1例。介入治疗在16例中，失访2例。四组1年生存率及平均生存时间见表1。

表1 各组肝癌破裂出血患者生存时间比较（x±s）

3 讨论

肝癌破裂出血是肝癌最为严重的并发症，由于破裂常常发生于肝脏表面，再加上我国大部分肝癌患者都存在肝炎或肝硬化的病变基础，治疗难度大大增加[1-2]。故有必要根据患者的自身实际情况来制定个性化的治疗方案。过去不主张对肝癌破裂出血患者行急诊肝切除术[3]。但最新的研究[4]表明，相对于其他治疗方法，急诊肝切除术除了能较好地控制出血之外，手术近期疗效也相对较好。研究[5]认为，治疗肝癌破裂出血的最佳术式是不规则肝切除术，此种手术方法不仅可以有效降低手术死亡率，还能减少并发症的发生。本组33例急性肝切除手术患者中，28例采用肝不规则切除，左肝6例，右肝22例，3例急诊肝切除后死亡，其余25例成功抢救，1年生存率为 78.13%，平均生存时间为（437.21±102.42）天。与其余组相比，均明显改善。对于不能通过手术根治治疗的肝癌患者而言，介入治疗是较为不错的一种治疗方法。介入治疗作为一种姑息性治疗手段，是失去手术根治机会的肝癌患者首选治疗方法，对肝癌破裂出血可以通过血管造影，明确病灶数目和出血部位，同时有利于发现异位供血动脉及早预防再出血发生，具有诊断和治疗双重作用。在本研究介入治疗患者止血成功率为87.50%，与保守治疗相比，其止血成功率明显升高（P＜0．05），提示通过导管肝动脉栓塞术（TAE）介入治疗可以在一定程度上延长患者的生存时间，另外还能使部分患者获得择期手术的机会。既往研究[6]表明，对于不能切除癌灶患者进行姑息性手术治疗虽然能在一定程度上控制其出血，但对于预后的改善并不明显，患者短期死亡率高。本研究13例姑息治疗患者中，其中术后再次出血3例，止血成功共10例，1年生存率为16.67%，平均生存时间为（79.82±46.64）天。单纯内科保守治疗患者多为无法采取有创干预治疗措施、全身功能极差、广泛转移的肝癌患者，止血效果最差，死亡率相对较高。

综上所述，不规则肝切除术止血效果好，成功率较高，在患者全身情况及肝功能较好的情况下，应作为临床上首选治疗方案。对于无法进行肝切除术的患者可采用动脉栓塞介入术治疗，以延长患者的生存时间。内科保守治疗以及姑息性手术治疗的效果最差，死亡率高。

［1］ Huang X，Li H，Wang J，et al.Genetic polymorphisms in Toll-like receptor 3 gene are associated with the risk of hepatitis B virus-related liver diseases in a Chinese population［J］.Gene 2015，569（2）：218-224.

［2］Spolverato G，Bagante F，Wagner D，et al.Quality of life after treatment of neuroendocrine liver metastasis［J］.J Surg Res 2015，198（1）：155-164.

［3］汪建成，梁彩云，邹晓媚，等.原发性肝癌自发性破裂出血的介入动脉栓塞治疗［J］.现代肿瘤医学，2016，24（5）：768-770.

［4］赵荣荣，邓永东，袁宏.236例原发性肝癌患者流行病学及临床特点分析［J］.临床肝胆病杂志，2016，32（8）：1538-1542.

［5］Meguro M，Mizuguchi T，Kawamoto M，et al.Clinical comparison of laparoscopic and open liver resection after propensity matching selection［J］.Surgery 2015，158（3）：573-587.

［6］程红岩.肝癌介入治疗的现状与展望［J］.临床肝胆病杂志，2016，32（1）：3-8.