针刺结合Bobath疗法降低脑卒中后肌张力临床观察

应 一

脑卒中是一种具有较高发病率、病死率及致残 率的疾病，其中有70%～80%患者致残，不同程度的丧失独立生活能力及工作能力，10%患者重残，生活上需要完全依赖他人的帮助[1]。而肌张力增高是脑卒中最常见的并发症，它在很大程度上影响了肢体功能的恢复，甚至患者的日常生活质量。目前西医对脑卒中后肌张力增高尚无有效的治疗方法[2]。有效抑制肌张力增高是治疗的关键，笔者采用针刺结合Bobath疗法治疗脑卒中后肌张力增高，疗效满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2015年1月—2016年1月浙江省仙居县人民医院康复医学科治疗的脑卒中后肌张力增高患者56例，按随机数字表法分为治疗组28例，男 12例，女 16例；年龄 40～75岁，平均（58.6±12.5）岁；病程 14～35 天，平均（23.8±6.2）天；对照组28例，男17例，女 11例；年龄42～80岁，平均（60.8±9.1）岁，病程 15～36 天，平均（23.7±5.9）天。两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 全部病例均符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》制定标准[3]。

1.3 纳入与排除标准 纳入标准：（1）经CT或MRI确诊为脑卒中首次发作；（2）患侧Brunnstrom分级[4]均在Ⅱ～Ⅳ期，患侧肌张力评定采用改良Ashworth分级标准[5]均≥I级；（3）首次发病者，不合并有精神或认知障碍，可以良好配合；（4）年龄在40～80岁之间；（5）生命体征稳定，能接受针刺及Bobath疗法治疗；（6）患者知情同意，并签署知情同意书。排除标准：（1）病情危重或急性期病情未稳定；（2）年龄＜40岁或＞80 岁的患者；（3）合并严重心、肝、肺、肾、内分泌疾病与精神疾病患者；（4）非脑血管疾病导致的肌张力增高患者；（5）患者及家属不能按计划配合治疗的患者。

2 方法

2.1 治疗方法两组患者均给予西医常规治疗，包括抗血小板聚集、改善脑功能、保护脑细胞、稳定斑块、营养神经等。治疗组同时予针刺结合Bobath疗法。（1）针刺治疗。取穴：以拮抗肌群穴位为主。上肢穴位：臂臑、手三里、外关、合谷、后溪穴；下肢穴位:委中、承山、承扶、殷门、飞扬、昆仑、悬钟穴。操作方法：患者取侧卧位，患侧在上，穴位常规消毒后，选用华佗牌0.3mm×40mm一次性针灸针，进针深度以达到肌肉层为宜，每穴得气后采用捻转泻法，留针期间行同样手法1次，共留针30min，每天针刺1次，每周5次，休息2天，2周为1个疗程，连续治疗4个疗程。（2）Bobath疗法。针刺治疗结束后休息30min进行训练。①良肢位摆放；②床上被动和主动活动；③体位转移训练，从卧位到坐位再到立位体位转移及床到轮椅的转移训练；④坐立位平衡训练；⑤步态及上下台阶训练（肌力达3级以上可进行步态训练）；⑥支具和辅助步行器的应用训练。以训练拮抗肌为主，打破痉挛模式，诱发分离运动，提高运动功能。每天1次，每周5次，休息2天，2周为1个疗程，连续治疗4个疗程。对照组单纯应用Bobath疗法，操作方法同治疗组。每天1次，每周5次，休息2天，2周为1个疗程，连续治疗4个疗程。

2.2 观察指标 肌张力评定采用改良Ashworth痉挛评定量表[5]，日常生活能力评定采用巴氏指数（ADL-Barthel）分级法[6]。在治疗前、治疗 8 周后分别对两组受试者进行Ashworth、Barthel指数评定，针刺治疗、康复训练和康复评定三分离，均由专业人员负责操作。根据指数变化对比判定疗效分析。

2.3 统计学方法应用SPSS17.0统计分析软件进行处理，计量数据资料以均数±标准差（x±s）表示，组间均数比较采用t检验，等级资料采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 疗效标准[5]显效：治疗后痉挛级别下降1.5级以上；有效：治疗后痉挛级别下降1级；无效：痉挛级别无改变。

3.2 两组临床疗效比较 治疗后，治疗组总有效率高于对照组（P＜0.05），见表 1。

表1 两组脑卒中患者临床疗效比较[例（%）]

3.3 两组治疗前后Ashworth评级比较 两组治疗前Ashworth评级比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者Ashworth评级与治疗前比较均有明显提高（P＜0.05），治疗后，治疗组Ashworth评级优于对照组（P＜0.05）。见表 2。

表2 两组脑卒中患者治疗前后Ashworth评定比较（例）

3.4 两组ADL-Barthel指数比较 治疗前两组ADL-Barthel指数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组ADL-Barthel指数均改善，治疗组明显优于对照组（P＜0.05）。见表 3。

表3 两组脑卒中患者治疗前后ADL-Barthel指数比较（分，x±s）

4 讨论

高位神经中枢对运动主要为抑制性调节，中枢神经系统损伤后，低级中枢失去抑制，导致原始的姿势反射更夸张[7]。临床表现为上肢屈肌和下肢伸肌痉挛模式。过度增高的肌张力得不到有效控制，就会影响分离运动的出现及向正常运动模式的转换，从而影响患者的康复进程[8]。因而解决肌张力增高，协调肌张力平衡，成为康复的重要环节。

Bobath技术是由英国物理治疗师Berta Bobath和她的丈夫Karel Bobath医师共同开创的用于脑卒中为主的中枢神经系统损伤患者康复治疗的一种方法[9]。这是现代康复医学中的一种促通技术，是针对中枢神经系统损伤引起的功能、运动和姿势控制障碍的患者进行逐案评价与治疗的一种问题解决方法[10]。Bobath康复训练主要通过强化正常运动模式，使中风患者偏瘫侧肢体关节主动和被动活动进一步扩大，抑制痉挛和纠正错误运动模式，持续训练使已经破坏的反射进一步重建，从而引出基本运动模式以及肢体正常姿势，促进患者部分丧失的运动功能建立[11]。Bobath疗法通过训练拮抗肌，打破共同运动模式，促进分离运动，从而降低肌张力，提高生活质量。

中医认为，脑卒中后肌张力增高属于“筋病”“痉证”范畴，阴阳失衡是本病的病机。虽病在脑，但反应在筋脉[12]。《素问·生气通天论篇》曰：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”故阳气与肌张力关系紧密。遵循“经脉所过，主治所及”原则，本次选穴臂臑、手三里、合谷、外关、后溪为手三阳经经穴，可壮阳气，舒经活络。委中、承山、殷门、飞扬、昆仑属于足太阳膀胱经穴，强刺激可激发人体阳经经气，达到柔筋止痛的功效，悬钟穴为足少阳胆经穴，八会穴之髓会，走筋走髓，具有活血舒筋脉之功。足三里穴是“足阳明胃经”的主要穴位，具有补中益气之功。现代研究认为，针刺拮抗肌腧穴，通过传入神经传至脊髓，启动牵引反射兴奋收缩拮抗肌，同时减少痉挛肌收缩，降低亢进的肌张力，缓解肌痉挛，提高大脑皮层对下运动神经元源的支配，协调肌群间肌张力的平衡，使上肢屈肌、下肢伸肌受抑制，从而有利于正常运动模式的建立[13-14]。

综上所述，两组患者与治疗前相比，肌张力与日常生活能力均明显改善，针刺结合Bobath疗法明显优于单纯Bobath疗法（P＜0.05），说明针刺结合 Bobath疗法对脑卒中后肌张力增高是有效、可行的一种方法。

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