脊柱神经外科的现状及展望

朱宏伟，倪 兵

神经外科是诊断及治疗中枢、周围、自主神经系统及其骨质、供血结构疾病的医学。神经外科包括颅脑外科、脊柱神经外科、脊髓神经外科和周围神经外科四部分，脊柱神经外科是其中重要的组成部分。国际上最早的腰椎间盘及颈椎间盘突出手术都是由神经外科医师完成。脊柱作为脊髓和神经根的支撑系统，其复杂性及疾病的多样性远超颅骨；再加上人类直立行走的特殊性，脊柱随着年龄的增长发生渐进的退行性改变，故脊柱疾病的发生率很高。脊柱疾病的大部分症状都是脊髓或者脊神经及其分支受累而产生的，无论是减压、融合还是固定，其目的都是解除神经压迫、重建脊柱稳定性、恢复神经功能。脊柱和脊髓不能分成两个问题来处理，须兼顾，不能有所偏颇。因此，神经外科医师应该在脊柱脊髓疾患的诊疗中发挥更大的作用。

1 现 状

国内由于神经外科专业起步晚于骨科的历史原因，造成脊柱病变手术大多由骨科承担。有学者总结了国内13家神经外科手术较多的医院，2010-11至2011-11，脊柱脊髓手术(不包含脊髓血管病)仅占手术总量的6.5%[1]。纵观欧美国家，脊柱神经外科在脊柱手术中所占的份额在60%以上，与欧美国家的医保导向有关。日本和韩国与欧美情况类似，香港和台湾地区脊柱手术也是以神经外科为主，尤其是台湾地区神经外科在脊柱手术中所占份额在80%以上[2]。他山之石，可以攻玉。我们积极借鉴发达国家或地区的经验，努力跟踪国际脊柱神经外科发展趋势，为广大患者提供安全、有效和微创的脊柱神经外科手术。

我国神经外科长期以来重颅脑，轻脊柱脊髓，从很多县市级医院神经外科基本等于脑外科就可见一斑。即便开展脊柱脊髓手术的神经外科中心，往往重视神经减压和肿瘤切除，而相对不注重脊柱稳定性的保护和恢复。临床碰到多节段椎板切除治疗椎管内肿瘤术后脊柱后凸侧弯畸形的患者不少，而这部分患者肿瘤往往为良性，后期的脊柱畸形给患者带来的痛苦甚至超过肿瘤本身，处理也会相当棘手。

在慢性疼痛治疗领域，国内神经外科医师的治疗手段相对落后，以至于慢性疼痛的患者绝大多数归入疼痛科就诊。慢性疼痛的产生必然有神经系统参与，即无神经则无疼痛，因此慢性疼痛归根结底属于神经系统疾病。而脊柱、脊髓在慢性疼痛的产生、调制上占据非常重要的作用，有多种脊髓、脊柱手术可以缓解慢性疼痛，而且这些手术也需要神经外科医师的参与。北京功能神经外科研究所每年都会接收几十例从疼痛科转诊的慢性顽固性疼痛患者，这些患者采用药物、神经阻滞、射频等治疗收效甚微，而对脊髓电刺激[3]、脊髓背根入髓区毁损[4]等手术反应良好。目前国内无论是疼痛科还是神经内外科，很多医师对神经外科能治疗慢性疼痛还缺乏认识。因此，若忽略脊柱脊髓，则无法全面治疗慢性疼痛。

除此之外，由于颅内肿瘤和血管病的发病率相对稳定，神经内科溶栓、介入工作开展导致的患者分流，以及国家对酒驾等行为的大力打击、工人工作条件的改善，使得颅脑外伤的发生率大幅下降，部分县市级医院神经外科存在床位空置的状况，因此促使神经外科医师大力开展脊柱神经外科手术。

2 展 望

2.1 脊柱神经外科的机遇 我国社会主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾，脊柱神经外科的发展现状完全符合该主要矛盾的具体表现。我国是人口大国，脊柱脊髓疾患者，特别是颈腰椎退变性疾病的发病率高，且随着手机族、电脑族、开车族、低头族等现代不良生活方式的聚集，发病率不断上升并呈年轻化，而生活水平的提高又带来对改善生存品质的追求。

随着生活水平提高，解除疼痛，提高生活质量成为迫切需求，这里面有很多工作等待着神经外科医师去开展。美国2015年用于腰背痛的治疗花费接近2000亿美元，相当于葡萄牙一年的GDP[5]，从卫生经济学方面考虑，这也是巨大的市场。患者总量在增加，可治疗的疾病谱越来越宽，就医意愿在上升，病种、基数和比例都在增加，这对脊柱神经外科的发展提出了很高要求，这也是一种难得的机遇。

2.2 发展方向 脊柱神经外科的发展，需要特色鲜明，以微创、精准治疗为主，开放手术为辅；神经减压和脊柱稳定兼顾；注重脊柱运动功能的保留。常见的病种及术式包括但不限于如下所列。

2.2.1 颈腰椎退行性疾病 常见于脊髓型或神经根型颈椎病、颈椎后纵韧带骨化(ossification of posterior longitudinal ligament, OPLL)、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄、退变性腰椎滑脱等[6]。

经皮内镜下腰椎间盘突出切除术(percutaneous endoscopic lumber discectomy，PELD)可于局麻直视下经椎间孔摘除突出的髓核组织完成神经根减压，而非椎间盘内间接减压。该系统同样也适用于后路椎板间隙手术，特别是髂棘过高、L5-S1突出物巨大的患者[7]。对部分椎板间隙明显狭窄的L5-S1椎间盘突出患者，显微镜下半椎板或椎板间开窗椎间盘突出切除术仍然是一种比较好的方法。

同样，颈椎后路内镜下椎间孔扩大成形可治疗单纯神经根型颈椎病。颈椎后路单开门椎管扩大成形术可治疗颈椎反曲不严重的多节段脊髓型颈椎病，以及长节段椎管内肿瘤切除后的椎板复位。该术式采用微型钛板支撑，扩大了椎管有效空间，对椎间活动影响较小，隔绝了硬膜囊与后方肌肉群，减少了粘连可能，且术式简单易行，适合刚开展脊柱神经外科工作的单位。

未合并腰椎滑脱、腰椎曲度正常的单一节段腰椎管狭窄，可采用内镜下单侧入路双侧减压治疗，良好的镜下动力系统有助于磨除部分椎板、扩大椎间隙；镜下激光可轻松气化肥厚的黄韧带，达到与开放手术相同的结果，特别适合高龄患者[8]。

内镜下脊神经内侧支切断 (dorsal endoscopic rhizotomy，DER)治疗小关节源性腰腿痛，可直视下探查腰神经内侧支并加以切断，疗效优于内侧支阻滞、射频及非手术治疗方法[9]。

2.2.2 慢性疼痛 疼痛治疗是开展脊柱神经外科的一个突破点。脊髓层面上可以开展多种术式治疗慢性顽固疼痛。具体术式主要分为神经毁损和神经调控两大类。

神经毁损手术，如脊髓背根入髓区(dorsal root entry zone, DREZ)切开术治疗臂丛神经撕脱(brachial plexus avulsion)、后疼痛和脊髓损伤后疼痛(spinal cord injury pain)[4]；脊髓后正中点状切开(Punctate midline myelotomy, PMM)治疗癌性疼痛[10]。

四肢的复杂区域疼痛综合征(complex regional pain syndrome, CRPS)、残肢痛、幻肢痛、带状疱疹后神经痛、背部手术后疼痛(failed back surgery syndrome, FBSS)等可采用脊髓电刺激(spinal cord stimulation, SCS)治疗[3，11]；累及单支或<3支神经根的周围神经损伤后疼痛可采用经椎间孔区域周围神经电刺激(peripheral nerve stimulation, PNS)治疗。

2.2.3 颅颈交界区病变 包括扁平颅底、寰枕融合、颅底凹陷、寰枢椎脱位、小脑扁桃体下疝畸形等。颅颈交界区域手术是脊柱神经外科难点，整体难度较大，风险较高，刚开展时最好需要有经验的医师指导。须循序渐进，积极稳妥开展工作。熟悉局部解剖结构后过渡至侧块螺钉、椎弓根钉、枕骨钉等固定融合技术。

2.2.4 椎管内肿瘤及血管病 这属于我国神经外科的传统领域之一，无明显争议，在此不予赘述。需要强调的是对脊柱稳定性的保护，如切除椎管肿瘤时，避免将椎板及关节突骨质全部咬除，可通过骨刀离断椎板后，椎板复位、椎管扩大成型等方法增加脊柱稳定性，必要时椎弓根或侧块螺钉固定；椎体肿瘤术后，若骨质切除较多，预计可能出现压缩骨折患者，可用骨水泥加固[12]。

3 开展神经脊柱外科的建议

3.1 严格掌握适应证 准确掌握适应证，采用个体化的治疗方法，是脊柱神经外科手术成功的前提。脊柱外科手术，特别是颈腰椎退变性疾病，外科治疗的原则在于对症、减压、稳定。对于无症状或轻症患者，症状稳定、发展缓慢的患者，以及症状与影像不一致患者，一般不建议手术；单一节段的病变，骨质切除少，对稳定性基本无影响的手术，不必刻意固定融合。

3.2 娴熟的显微外科技术 20世纪60年代，Yasargil等将显微镜应用在神经外科手术中。显微操作是神经外科的强项，用于脊柱手术也已经多年。由于脊柱手术往往切口小而深，显微镜可以很好地提供照明和放大，熟练的镜下操作有助于对神经结构的充分减压和保护。因此对涉及神经根、硬膜囊、脊髓的操作尽可能使用显微镜。

需要注意的是，微创是手段，减压是目的，过于追求微创而造成减压不足是舍本逐末。同样，微创不等小切口，一味强调小切口而加大深处关键结构的可能损伤是得不偿失的[13, 14]。例如，颈椎病表现为单一节段的神经根症状，则选择后路内镜下椎间孔扩大成形能有非常好的效果；而多节段且跳跃的重度后纵韧带骨化造成的脊髓型颈椎病，就应该首选开放椎管成形手术。

3.3 注重内镜操作 近几年，脊柱内镜手术得到了很大发展，开展单位较多，且以骨科和疼痛科为主。目前，整合了光源、水流灌注、摄像和操作孔的硬质同轴脊柱内镜系统，与通道显微镜辅助手术相比优势明显。前者在持续流动水灌注下，视野更加清晰，且局麻手术能提供患者反馈，降低了神经损伤的可能性。脊柱神经外科医师都应该掌握这项技术。但由于内镜手术整体视野狭小，对解剖、三维空间的理解要求高，无开放手术经验的医师，建议不直接开展内镜手术，以免术中损伤硬膜囊神经根等情况下而无法自救的情形。

3.4 完善手术器具及置入物配备 工欲善其事必先利其器。脊柱神经外科的发展离不开相关技术和设备。导航+术中影像(O-arm、术中CT、C形臂X线机、术中超声等)是脊柱神经外科医师手术中的另一双眼睛。O-arm实时导航螺钉置入可实时观察螺钉的角度和深度，可避免术前CT资料与术中体位不吻合的缺点，大大提高了置入的精准度和安全性，尤其是高颈段手术，同时可降低术者和患者的辐射剂量和次数[15-18]。目前，要做到所有单位都配备术中CT和导航还不太现实，但如果有高质量技师能用C形臂X线机提供术中标准的脊柱正侧位片，很多胸腰椎手术也能顺利开展。

没有一劳永逸的技术，更没有尽善尽美的设备，充分发挥各种设备的长处并应用得当，可取得最佳效果。例如，侧向发光的术中激光可轻易将增生的黄韧带、突出的椎间盘等软组织结构气化，但对骨质消除能力则相对较差；术中超声骨刀则相反，可磨除增生的骨质而对软组织不会造成破坏，但由于操作头无法弯曲对骨质消除范围受限；可变向磨钻的出现极大提高了对骨赘的磨除效率。各种扩张器、工作通道及牵开器的出现，提供了更好的显露；人工骨、椎间融合器、人工椎间盘、经皮钉棒置入系统等的出现，则更丰富了置入物的种类及个体化选择范围。

3.5 注重科室间合作 由于脊柱脊髓患者众多，实际上不存在所谓不同科室争抢患者的情况。淡化科室分割，专注疾病的综合治疗是发展的方向，有条件的医院，成立多学科MDT合作模式。成立由神经外科、骨科、康复科、疼痛科和麻醉科等医师共同组成的疼痛和脊髓脊柱治疗单元，相互取长补短，对患者采取综合治疗，可显著提高患者满意率，也有助于培养多面手医师，是今后脊柱疾病诊疗的趋势。

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