四维牵引联合身痛逐瘀汤治疗血瘀型腰椎间盘突出症临床研究

龚兆阳，金理柜，胡思进，林建南

1.浙江中医药大学，浙江 杭州 310053；2.瑞安市中医院骨伤科，浙江 瑞安 325200

腰椎间盘突出症是骨科常见病和多发病，是指纤维环断裂、髓核突出使腰椎间盘组织局限性移位而压迫邻近的韧带和神经根导致腰痛及下肢疼痛的疾病。常发生于中青年，男性多于女性，好发部位为L4～5、L5～S1，占比常大于90%[1]。常规推拿手法治疗腰椎间盘突出症疗效尚可，但未根据腰椎生理曲度进行辨证施治，仍有欠缺，有待改进。近年来，笔者采用四维牵引联合身痛逐瘀汤治疗血瘀型腰椎间盘突出症，取得了满意疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2016年1月—2017年5月本院治疗的70例腰椎间盘突出症患者，按照随机数字表法分为试验组和对照组各35例。根据腰椎X线侧位片椎曲的改变分型[2]，分为Ⅰ型(全直)、Ⅱ型(上弓下直)、Ⅲ型(全弓)、Ⅳ型(上直下曲)、Ⅴ型(上弓下曲)、Ⅵ型(全曲)。试验组男19例，女16例；年龄24～57岁，平均(35.36±10.34)岁；病程2～18月，平均(3.42±2.58)月；腰椎椎曲分型：Ⅰ型14例，Ⅱ型4例，Ⅲ型2例，Ⅳ型5例，Ⅴ型9例，Ⅵ型1例。对照组男20例，女15例；年龄23～59岁，平均(34.45±11.28)岁；病程 2～19月，平均(3.28±2.23)月；腰椎椎曲分型：Ⅰ型13例，Ⅱ型5例；Ⅲ型3例，Ⅳ型5例，Ⅴ型8例，Ⅵ型1例。2组性别、年龄、病程、腰椎椎曲分型等一般资料比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准 ①符合《中医整脊常见病诊疗指南》[3]中腰椎间盘突出症的诊断标准；②符合《中医病证诊断疗效标准》[4]中血瘀型腰椎间盘突出症的辨证标准；③年龄18～65岁；④未做过腰椎手术，有完整影像学资料，签署知情同意书。

1.3 排除标准 ①不符合以上纳入标准者；②不能耐受牵引者；③妊娠期女性；④严重精神疾病；⑤髓核脱出或游离椎管内，有明显手术指征者；⑥其他原因引起的腰腿痛。

2 治疗方法

2.1 试验组 采用四维牵引联合身痛逐瘀汤内服治疗。①四维牵引：器械采用以宗四维整脊仪[2]。首先进行理筋治疗：调曲前药熨、骨空针灸法和手法理筋。其次四维牵引：根据腰椎椎曲分型治疗。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型用第一维牵引(仰卧纵轴骨盆牵引)，Ⅱ、Ⅲ型并腰部加垫枕，2周后改第四维牵引(俯卧过伸悬吊下肢牵引)；Ⅳ型用第二维牵引(俯卧骨盆牵引同时外展患肢牵引)，1周后进行第三维牵引(仰卧屈曲悬吊下肢牵引)；Ⅴ型用第二维牵引2周后改第四维牵引；Ⅵ型第一维牵引2周后改第三维牵引。再次配合练功：理筋、调曲治疗1周后进行功能锻炼，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型用过伸练功法(5点、3点或飞燕法)，Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型用屈曲练功法，根据病情逐步加强锻炼强度。每天1次，每次30～60 min，共治疗3周。②身痛逐瘀汤内服：处方：秦艽、川芎、红花、香附各10 g，桃仁、当归、五灵脂、牛膝各9 g，没药、地龙各6 g，炙甘草、羌活各3 g。每天1剂，水煎取汁300 mL，早晚餐后服用。7天为1疗程，痊愈者结束治疗，未愈者进入下个疗程，3疗程结束后统计疗效。

2.2 对照组 采用常规推拿手法治疗[5]。使用腰椎牵引治疗床对患者进行平面方向牵引30 min，后再施用平面用力的一指禅推法、法、揉法各10 min。在腰部及患侧下肢疼痛处进行推拿，推拿结束后用护腰带在腰部捆绑固定，令患者回病房后仰卧休息。7天为1疗程，痊愈者结束治疗，未愈者进入下个疗程，3疗程结束后统计疗效。

3 观察指标与统计学方法

3.1 观察指标 ①视觉模拟评分法(VAS)评分：在纸条上画长度为10 cm的横线，两端分别代表0和10，0表示无疼痛，10表示剧痛，让患者根据自我疼痛感觉在横线上划一记号，距0端长度为疼痛程度。②日本骨科协会评估治疗分数(JOA评分)：包括主观症状(9分)、临床体征(6分)、日常活动受限度(14分)、膀胱功能(-6～0分)4个方面，各方面得分之和为腰椎JOA评分，最高29分，最低0分，分数越低表明腰椎功能越差。③Oswestry功能障碍指数量表(ODI)评分：评价患者疼痛强度、个人生活自理能力、提物、步行等10项内容，总分50分，分值越高表明腰椎间盘突出症功能障碍越明显。

3.2 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件分析数据。计量资料以(±s)表示，采用t检验；计数资料以率(%)表示，采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

4 疗效标准与治疗结果

4.1 疗效标准 参考《中医病证诊断疗效标准》[4]制定。治愈：腰腿痛消失，其他症状体征消失，恢复工作；显效：腰腿痛基本消失，腰部活动功能明显改善，直腿抬高70°以上；有效：腰腿痛减轻，腰部活动功能改善，其他症状体征部分减轻，直腿抬高60°～70°；无效：症状、体征无改善。

4.2 2组治疗前后VAS、JOA及ODI评分比较 见表1。治疗前，2组VAS、JOA及ODI评分比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗后，2组VAS评分及ODI评分均较治疗前下降，JOA评分均较治疗前升高，差异均有统计学意义(P＜0.05)；试验组的VAS评分及ODI评分均低于对照组，JOA评分高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。

4.3 2组临床疗效比较 见表2。试验组的临床疗效优于对照组，差异有统计学意义(Z=-2.045，P=0.041)。

5 讨论

腰椎间盘突出症是临床上常见的脊柱疾患，是导致成年劳动者坐骨神经痛最常见的原因[6]。本病引发腰腿疾患的机制主要有：神经根自身或外部原因包括椎间盘突出压迫、周围组织压迫、免疫变化、炎性反应刺激。腰椎间盘突出症的治疗方法包括手术治疗和保守治疗。多数患者能够经过保守治疗使症状得到缓解或治愈，仅有10%～15%的患者需要外科手术治疗。保守治疗主要包括卧床休息、牵引、针灸推拿、封闭、功能锻炼等方法[7]。西医治疗腰椎间盘突出症疗效明显，但仍有不足之处，口服镇痛药物不良反应多，耐受性差，停药后常出现疼痛复发、镇痛效果欠佳等现象。

表1 2组治疗前后VAS、JOA及ODI评分比较(±s，n=35)分

表1 2组治疗前后VAS、JOA及ODI评分比较(±s，n=35)分

与同组治疗前比较，①P＜0.05；与对照组治疗后比较，②P＜0.05

组 别试验组对照组时 间治疗前治疗后治疗前治疗后V A S评分5.2 8±2.7 6 1.5 7±1.1 8①②5.4 3±2.5 0 2.3 3±1.2 3①J O A评分1 5.5 6±2.5 4 2 8.7 2±3.2 5①②1 5.2 2±3.6 8 2 3.4 2±3.5 1①O D I评分2 7.5 3±5.6 8 8.2 5±3.1 2①②2 8.3 4±5.5 3 1 3.1 2±3.3 4①

表2 2组临床疗效比较 例

腰椎间盘突出症归属于中医学腰痛、痹症范畴，是由于风、寒、湿邪侵袭人体，痹阻经脉，或因外伤等原因引起经脉气血运行不畅，气滞血瘀，不通则痛，多见血瘀型表现[8]。中医常规推拿手法，具有活血化瘀、舒筋通络、行气止痛及祛风散寒的功效，能有效改善腰椎间盘突出症患者的临床症状。脊柱运动力学的四维结构理论认为，维系脊柱的四维肌力不平衡，就会出现椎体失稳、旋转，从而导致脊柱侧弯及椎曲改变，引起椎曲异常动态平衡失调而发病，恢复腰椎曲度及椎体复位是治疗腰椎间盘突出症的关键[9]。四维牵引是通过微电脑控制的牵引仪，四维定向拉伸骨盆、脊柱部位，拉大腰椎椎体间隙，产生的负压向内吸引突出的椎间盘组织，使椎间盘突出物归位，改变受压神经根的压迫状态。四维牵引可充分调动腰背筋膜肌肉以及起于骨盆止于下肢所有肌肉，引起肌肉伸缩，解除痉挛，消除充血水肿，以达到四个维系脊柱肌肉力的平衡，恢复肌肉对腰椎的支撑力，使变直和侧弯的腰曲恢复正常，强化了脊柱的稳定性，消除了对神经根的刺激，修复了受损的腰椎组织[2]。身痛逐瘀汤出自《医林改错》，功用为活血祛瘀、通痹止痛，常用于血瘀型腰痛的治疗，且疗效显著。方中以桃仁、红花为君药，活血化瘀、疏通经络；当归、川芎为臣药，助君药活血化瘀、消肿止痛。桃仁、红花、当归、川芎出自桃红四物汤，活血养血，使瘀去邪除，同时又不伤正；没药、五灵脂、香附行气血、止疼痛；牛膝主要取其补益肝肾、强壮筋骨的扶正之功，又能引药下行直达病所；地龙疏通经络以利关节；秦艽、羌活祛风除湿散寒，辛散又能理气止痛。以上7味药共为佐药，炙甘草调和诸药为使。全方气分、血分药共用，可使经络气血通畅而腰腿痛止。现代药理学研究表明，身痛逐瘀汤能有效改善腰椎间盘突出症患者病灶微循环，改善供氧状态及有氧代谢，促进周围血管扩张，控制炎症反应及促进炎性水肿吸收，减缓局部肌肉痉挛，减轻神经根粘连，从而减轻腰腿痛症状[10～11]。

本次临床研究采用VAS、ODI及JOA评分从症状、体征、日常活动、膀胱功能评价腰椎间盘突出症患者的病情改善情况。结果发现，治疗后2组VAS、ODI评分均较治疗前降低(P＜0.05)，JOA评分均较治疗前升高(P＜0.05)；试验组VAS、ODI及JOA评分的改善情况均优于对照组(P＜0.05)。试验组临床疗效优于对照组(P＜0.05)。提示四维牵引联合身痛逐瘀汤治疗血瘀型腰椎间盘突出症，可有效改善患者的临床症状，效果优于常规推拿，值得临床推广应用。

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