参芪二至汤加减联合西药治疗气阴两虚型IgA肾病临床观察

李亦聪，李轶群，钟韵畅，陈翠萍，钟启腾

惠州市中心人民医院中医科，广东 惠州 516001

IgA肾病是我国最常见的慢性肾脏病(CDK)和终末期肾病的主要原发病。该病多呈慢性进行性发展，每10年有5%～25%的患者进入终末期肾病[1～2]。近年来有研究表明慢性持续期的IgA肾病患者中医可分4个证型[3]，气阴两虚型比例较高。本研究在常规西药治疗基础上采用参芪二至汤加减治疗气阴两虚型IgA肾病患者，观察治疗效果，结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2015年6月—2016年9月经肾穿刺活检确诊的60例原发性IgA肾病气阴两虚证患者，按随机对照原则分为治疗组和对照组各30例。治疗组男17例，女13例；年龄(36.77±10.55)岁；病程(27.79±10.66)年。对照组男16例，女14例；年龄(36.21±11.42)岁；病程(28.74±11.28)年。2组性别、年龄、病程等一般资料比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准 ①年龄16～75岁，男女不限，肾活检证实为IgA肾病；②过敏性紫癜、狼疮性肾炎、乙肝相关性肾炎、强直性脊柱炎、银屑病等继发性IgA肾病；③CDK 1～3期，24 h蛋白尿＜2.0 g；④未用过激素或免疫抑制剂治疗；⑤中医辨证属气阴两虚型：气短乏力、盗汗、自汗，手足心热，腰膝酸软，舌淡或淡红、质胖大边有齿痕、少苔偏干，脉沉细或细数而无力；⑥签署知情同意书。

1.3 排除标准 ①24 h蛋白尿≥2.0 g，必须使用激素及免疫抑制剂治疗者；②CDK 4～5期；③依从性差者。

2 治疗方法

2.1 对照组 适当休息、低盐、低优蛋白饮食。选用缬沙坦胶囊(北京诺华制药有限公司，规格：每粒80 mg，国药准字H20040217)降压，血压控制目标＜130/80 mmHg。根据患者是否存在高脂血症、高凝状态酌情使用普伐他汀及抗凝药物等治疗。

2.2 治疗组 在对照组治疗基础上予参芪二至汤加减。基础方：太子参、黄芪、山药各20 g，白术、茯苓、熟地黄、山茱萸、旱莲草、女贞子、杜仲各15 g。随证加减：兼湿热证，表现为小便短赤，大便溏臭，口干口苦，脘腹胀闷，加大黄5 g，土茯苓30 g，萆薢15 g；兼血瘀证，表现为面色黧黑，唇色紫暗或有瘀斑，固定位刺痛、夜间加重，腰痛，肢体麻木，肌肤甲错，经色暗、多血块，舌淡暗、有瘀点瘀斑，舌下脉络瘀紫，加三七5 g，荠菜30 g，仙鹤草15 g；兼肝郁证，表现为胁肋胀满，口苦，郁郁寡欢，善太息，月经失调，加郁金10 g，柴胡、枳壳各8 g。每天1剂，水煎取汁500 mL，分2次温服。

1月为1疗程，2组患者均连续治疗2疗程。

3 观察指标与统计学方法

3.1 观察指标 ①治疗前及治疗1月、治疗2月分别检测患者24 h尿蛋白定量、尿红细胞计数、血肌酐(SCr)。②记录患者治疗前后的中医证候积分，包括气短乏力、自汗盗汗、手足心热、腰膝酸软、舌淡或淡红少苔、脉沉细或细数无力，分为重(3分)、中(2分)、轻(1分)、无(0分)4级。③根据患者临床症状、体征的改善情况评估治疗效果。

3.2 统计学方法 采用SPSS16.0统计学软件处理数据。计量资料以(±s)表示；计数资料以构成比或率表示。计量资料采用t检验或方差分析，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

4 疗效标准与治疗结果

4.1 疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[4]拟定。治愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%，尿沉渣红细胞计数正常，24 h尿蛋白定量正常；显效：中医临床症状、体征明显改善，70%≤证候积分减少＜95%，尿沉渣红细胞计数和24 h尿蛋白定量减少≥40%；有效：中医临床症状、体征均有改善，30%≤证候积分减少＜70%，尿沉渣红细胞计数和24 h尿蛋白定量减少＜40%；无效：中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少＜30%。

4.2 2组治疗前后尿蛋白定量、SCr及尿红细胞计数比较 见表1。治疗前，2组尿蛋白定量、SCr及尿红细胞计数水平比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗1月，2组SCr水平及对照组尿蛋白定量、尿红细胞计数与治疗前比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗组尿蛋白定量及尿红细胞计数均较治疗前降低(P＜0.05)，且均低于同期对照组(P＜0.05)。治疗2月，2组尿蛋白定量、尿红细胞计数及治疗组SCr水平均较治疗前降低(P＜0.05)；治疗组尿蛋白定量及尿红细胞计数均低于对照组(P＜0.05)；2组SCr水平比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

表1 2组治疗前后尿蛋白定量、SCr及尿红细胞计数比较(±s，n=30)

表1 2组治疗前后尿蛋白定量、SCr及尿红细胞计数比较(±s，n=30)

与同组治疗前比较，①P＜0.05；与对照组治疗后同期比较，②P＜0.05

组 别对照组治疗组时 间治疗前治疗1月治疗2月治疗前治疗1月治疗2月尿蛋白定量(g/2 4 h)1.4 3±0.6 0 1.3 0±0.4 4 0.9 9±0.4 7①1.5 1±0.5 3 0.8 8±0.3 6①②0.5 4±0.4 0①②S C r(μ m o l/L)1 2 5.6 5±6 4.3 9 1 0 6.5 9±5 1.4 2 9 8.8 0±4 5.3 3 1 2 0.2 3±6 0.0 6 9 7.0 9±4 4.1 1 8 1.7 8±4 0.2 7①尿红细胞计数(×1 0 4/m L)9 4.2 3±3 2.0 5 8 8.4 5±2 2.7 0 5 0.8 4±2 8.1 4①9 6.4 4±2 9.8 2 5 4.5 2±2 1.0 3①②4 0.7 7±1 5.6 9①②

4.3 2组治疗前后中医证候积分比较 见表2。治疗前，2组中医证候积分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗1月及2月，2组中医证候积分均较治疗前降低(P＜0.05)；治疗组的中医证候积分均低于同期对照组(P＜0.05)。

表2 2组治疗前后中医证候积分比较(±s) 分

表2 2组治疗前后中医证候积分比较(±s) 分

与同组治疗前比较，①P＜0.05；与对照组治疗后同期比较，②P＜0.05

组 别对照组治疗组n 3 0 3 0治疗前2 3.2 1±1.9 4 2 2.7 0±2.0 3治疗1月2 1.3 3±4.5 6①1 3.6 8±3.2 2①②治疗2月1 9.9 4±3.7 1①1 0.4 6±4.0 7①②

4.4 2组临床疗效比较 见表3。治疗组总有效率93.3%，对照组总有效率66.7%，2组比较，差异有统计学意义(P＜0.01)。

表3 2组临床疗效比较 例(%)

5 讨论

IgA肾病是肾小球系膜病变的一个特殊类型，指以IgA或IgA为主的免疫球蛋白弥漫沉积在肾小球系膜区及毛细血管袢引起的一系列临床症状及病理改变。其病因与病机尚未完全阐明，主要认为与免疫、遗传、骨髓等因素有关，而其中免疫因素最为重要。现代医学目前无特异性的治疗药物，主要依靠控制饮食及ACEI/ARB类降压药、糖皮质激素、免疫抑制剂、抗凝促纤、抗血小板聚集药物等治疗。其中激素和免疫抑制剂在蛋白尿控制不佳，伴或不伴肾功能减退时应用较为广泛，但两者均会导致一系列不良反应，降低患者依从性，并影响最终的治疗效果。中医药对IgA肾病的治疗确有效果，且与西药联用时可以减少不良反应的发生[5]。

IgA肾病在中医学中属于腰痛、水肿、虚劳、关格等病，其病因有主因和诱因之分，主因多系脾肾虚损，以致机体免疫功能失调；诱因则为外邪与过劳，以致血尿反复发生，迁延不愈[6]。病位以肾为中心，旁涉肺脾，病初肾阴亏虚，发展阶段气阴两虚，疾病后期肾之阴阳气血俱虚，火热(实热、虚火)之邪贯穿始终[7]。本课题入选病例为IgA肾病初中期气阴两虚证患者，采用广州中医药大学谢桂权教授治疗气阴两虚型IgA肾病经验方参芪二至汤治疗。基本方由太子参、黄芪、白术、茯苓、熟地黄、山茱萸、旱莲草、女贞子、杜仲、山药组成。方中黄芪益气摄血；太子参益气养阴生津，共为君药；山药健脾益气养阴；山茱萸固肾秘精；旱莲草滋阴益肾、凉血止血；熟地黄、女贞子滋肾养阴；白术与太子参联用可加强脾胃运化之功，并防滋阴之品过于滋腻；茯苓合太子参、白术可增强健脾益气之功，同时合补中有泻之意；杜仲配山茱萸加强补肾固涩之功。诸药合用，共奏健脾益气、滋阴补肾之功，对气阴两虚型IgA肾病患者气短乏力、自汗盗汗、腰膝酸软、手足心热等症状均有明显的改善作用。

有研究证明，肾小球系膜可分泌多种细胞因子，这些细胞因子可作用于肾小球系膜或促进其增殖或抑制系膜增生/基质增多，最终导致肾小球及肾小管间质的损伤，引起肾功能损害[8]。本研究结果显示，参芪二至汤加减联合西药治疗气阴两虚型IgA肾病，患者的中医证候积分、24 h尿蛋白定量、尿红细胞计数、SCr等指标的改善情况均优于单纯西药治疗。表明参芪二至汤加减可显著改善气阴两虚型IgA肾病患者的临床症状、减少蛋白尿排泄，有效保护肾功能，延缓病情进展。参芪二至汤是否对IgA肾病患者的炎症细胞因子(如白细胞介素-6、白细胞介素-17等)有抑制作用，有待进一步研究。

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