儿童尿道下裂不同镇痛清洗方式对患儿疼痛及术后并发症的影响*

黄一东 曾莉 黄鲁刚 张杰 黄桂珍 马学 (四川大学华西医院小儿外科，四川 成都 610041)

尿道下裂是男性泌尿系统常见先天性畸形[1]，手术是治疗尿道下裂唯一手段,手术并发症较高[2-3]。由于患儿会阴区域卫生条件较差，术前清理除了常规清洗会阴，剔除毛发以外，更重要的是分离包皮龟头粘连，清理包皮垢，最大限度减少常驻菌、清除暂驻菌[4]。采用手术当天麻醉下清理术野，评估实际完成情况、清理时间、疼痛程度以及术后并发症发生情况，为临床选择提供参考,现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年入院初次手术的3岁以上尿道下裂患儿105例，分为前期组与后期组两组。年龄3岁1月～11岁10月，平均年龄4岁6月。所有患儿一般情况好、既往无阴茎区域手术史、无瘢痕体质、无手术、麻醉禁忌。术野皮肤完整无破损，术前尿检无异常。前期组患儿51例，术前1天阴茎局部表面麻醉下清理术野，组内包括阴茎型31例、阴囊型11例、会阴型9例；后期组患儿54例，采用手术当天全麻下清理术野，组内包括阴茎型33例、阴囊型12例、会阴型9例。

1.2 方法

1.2.1 操作方法 前期组患儿术前一天，在病房床旁进行，操作前10分钟在患儿阴茎、包皮涂抹丁卡因胶浆表面麻醉剂5克后清理，第二日常规消毒后手术；后期组患儿手术当日，在手术室进行，喉罩下吸入七氟醚联合骶管阻滞麻醉生效后清理，常规消毒后手术。尿道下裂手术方式包括TIP、Mathieu、Duckett、Koyanagi。手术由同一医师主刀完成；由第一助手完成术野清理、术前消毒、术后敷料更换；术野清洗方法：患儿平卧位、臀部垫吸水护理垫，注意保暖及保护患儿隐私，温水浸湿海绵，蘸取3M爱护佳9241(4%葡萄糖酸氯己定为主要有效成分[5])，清洗搓揉阴茎及外阴一分钟，泡洗擦干、碘伏消毒后，钝性分离龟头包皮粘连，清除包皮垢，再次碘伏消毒。若患儿会阴部毛发已发育，需一并刮除。术后常规保留硅胶尿管7～12天，阴茎无菌敷料包扎，外裹弹力绷带，使用静脉抗生素3天，术后每2～3天更换敷料一次。

1.2.2 观察指标 表面麻醉下术野清理时，由三名小儿外科医师分别进行疼痛评分，取平均值；全麻下术野清理时，由三名麻醉医师观察患儿生理变化，评估麻醉效果。记录术野清理是否完成、所需时间；术野清理时患儿疼痛评分；术后观察切口，以局部出现红、肿、热、痛等表现或有脓性分泌物为切口感染；观察拔除尿管后尿瘘发生比例；随访观察有无远期并发症。

1.2.3 疼痛评价指标 采用Wong-Baker[6-7]面部表情量表法(图1)，该量表有6种面部表情，0：无痛，2：有一点疼痛，4轻微疼痛，6：疼痛较明显，8：疼痛较严重，10：剧烈疼痛。让患儿指出哪种表情最能代表疼痛的程度，见图1。全麻状态下采用生理反应PRST[8-9]评分法，通过观察患儿麻醉状态下pressure血压、rate心率、sweat出汗、tear流泪变化评估镇痛效果。

1.2.4 术后随访 所有患儿均于术后2周、1、3、6月门诊各随访一次，观察排尿、皮瓣血运、尿道憩室、尿道狭窄等术后并发症发生情况，随访时间9～23个月，中位时间13.7个月。

图1 Wong-Baker面部表情量表Figure 1 Wong-Banker facial scale

2 结果

2.1 两组患儿清理完成率比较 前期组完成率86.3%，后期组完成率100%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 两组患儿清理完成时间比较 前期组清理时间明显长于后期组，差异有统计学意义(P<0.005)；且各型尿道下裂在前、后期组清理时间比较差异均有统计学意义(P<0.005)，见表1。

2.3 两组患儿清理疼痛评分比较 前期组清理完成患儿Wong-Baker疼痛评分(6.97±1.28)，未完成患儿疼痛评分(8.5±1)，疼痛评分差异有统计学意义(P<0.05)。后期组在全麻加骶管阻滞下清理，采用PRST法(P血压、R心率、S出汗、T流泪)评估,患儿生命体征平稳，无波动，提示全麻镇痛效果良好，清理过程舒适，见表2。

2.4 两组患儿术后并发症比较 前期组阴茎型术后2例出现伤口感染、漏尿，需要二期尿瘘修补，1例随访发现尿道狭窄需要定期尿道扩张；前期组阴囊型1例出现感染、漏尿需要二期尿瘘修补；前期组会阴型1例出现感染、漏尿、皮瓣缺血，需要二期手术。后期组阴茎型术后2例出现伤口感染、漏尿，需要二期尿瘘修补，2例随访发现尿道狭窄需要定期尿道扩张；后期组阴囊型1例出现感染、漏尿、皮瓣缺血需要二期手术；后期组会阴型1例出现感染、漏尿，需要二期尿瘘修补。前、后期组术后并发症发生情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表1 两组患儿清理完成情况及清理时间Table 1 Complete rate and time-consuming

表2 两组患儿清理疼痛评分[n(×10-2)]Table 2 Pain score

表3 两组患儿术后并发症发生情况Table3 Postoperative complications

3 讨论

尿道下裂是男性泌尿系统常见先天性畸形[1]，一般表现为：尿道异位开口于阴茎腹侧；阴茎异常下曲；包皮异常分布，背侧包皮堆积呈帽状，腹侧包皮缺如。尿道下裂在出生存活的男性新生儿中发生率为1/122～1/1000[10]，我国报告男性围产儿中尿道下裂发生率为1/2325，且由于工农业污染，尿道下裂发病率有增加的趋势[11-13]。手术是治疗尿道下裂唯一手段，但患儿会阴区域卫生条件较差，生活伤口感染率高，影响手术效果[14]；这是由于：①患儿包皮异常分布，包皮龟头粘连，包皮垢集聚，极易潜藏、滋生细菌。②会阴区域皮肤皱褶多，皮肤附属器官丰富，解剖关系密切距离肛门近。③会阴区域，菌株分布G+菌占55%以上，以表皮葡萄球菌为主，也有肠球菌、G+、G-杆菌散在分布[3.15]。因此术前清理工作十分重要，除了常规清洗会阴，剔除毛发以外，更重要的是分离包皮龟头粘连，清理包皮垢，最大限度减少常驻菌、清除暂驻菌。以往常规在术前1天，床旁清理，虽然操作前使用表面麻醉剂，但由于疼痛不适、恐惧心理、儿童往往不配合操作，同时也给儿童及家长带来心理负担，容易激发医患矛盾。因此，我们将术前1天床旁清理，改为手术当天麻醉后进行，比较实际完成情况、清理时间、疼痛程度以及术后并发症发生情况，为临床选择提供参考，通过我们的实际操作和观察，认为该方法值得推广。

临床常选用聚维酮碘涂擦[16]、肥皂水清洗[18]等方法都不同程度存在碘过敏、清洁效果有限等弊端。葡萄糖酸氯己定主要通过破坏细菌的细胞膜及抑制脱氢酶的活性杀灭细菌，可杀灭肠道致病菌、化脓性球菌和致病性酵母菌。葡萄糖酸氯己定在会阴皮肤的残留部分还能对藏匿于皮肤皱褶、毛囊，皮脂腺，汗腺内的细菌起到长效抑制作用，持续抑菌时间可达1周[5]，目前已广泛用于骨关节手术术前皮肤清洁及picc管道周围皮肤清洁[18]、葡萄糖酸氯己定已与其他抗生素配合冲洗鼻腔，能够根除耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的定殖[19]。3M爱护佳9241消毒剂含有护肤增效剂，无刺激性较适合用于儿童会阴区域娇嫩的皮肤[20]。

在清理完成方面：后期组完成率更高，说明清理完成与否，主要受麻醉方式影响，全麻将明显提高清理完成率。如果将两组各型尿道下裂进行组间比较，虽然前期组阴囊型、会阴型清理完成率低于后期组，但是由于病例数有限，未能体现统计学意义，今后还需要积累更多该尿道下裂型患儿资料，予以证实。在清理时间方面：后期组更节约时间，前期组在表面麻醉下操作，一般需要2～3人协助，在安抚控制患儿上花了更多时间，如果将操作前提前10分钟使用表面麻醉剂的时间记入在内，则差异更加明显。后期组在全麻下操作几乎无干扰，仅需一人操作即可，无需专门安排人员安抚、控制患儿，明显节约了时间和人力。

在患儿疼痛评分方面：由于3岁以上和3岁以下患儿疼痛评分方法不同[21]，本组病例仅将3岁以上的患儿纳入研究。前期组在表面麻醉下操作，虽然86.3%的患儿完成了清理工作，但痛感评分高达6.97±1.28，镇痛效果不理想，在清理过程中患儿身体痛苦、家长精神痛苦焦虑、医护人员紧张，各方面体验都不佳，且有容易激发医患矛盾；剩下13.7%未完成患儿的疼痛评分达到8.5±1，这部分患儿既承受了操作的痛苦，又没有完成清理工作，往往需要手术日麻醉下再次清理，显得得不偿失。故手术当天全麻下清理的意义就在于此，100%的清理完成率，操作时间短，镇痛效果可靠，操作过程无痛感，避免了家长精神负担，医护人员也可轻松操作。为了比较两种方法清理效果有无差异，我们观察、随访术后伤口恢复、皮瓣血运、漏尿、狭窄、憩室等并发症发生率无明显差异，说明两组清理效果相当。

4 结论

儿童尿道下裂手术当天全麻下使用葡萄糖酸氯己定清理术野，具有操作完成率高(100%)、操作时间短、需要人手少、患儿无痛苦、家长无心理负担等优势，清理效果与术前1天清理效果相当，可在临床推荐采用。由于本研究样本量有限，尿道下裂分型较多，对术后并发症的影响还需要更大样本、更长时间的观察来证实。

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