局部枸橼酸抗凝与全身肝素化抗凝在脓毒症急性肾损伤患者CRRT的疗效观察*

刘文悦 魏晓华 杨丽丽 卢清龙 马增香(沧州市人民医院重症医学科, 河北 沧州 061000)

脓毒症是指因感染或创伤而引发的全身炎症反应综合征, 据相关资料显示, 脓毒症的发病率呈逐年上升趋势, 且有近40%的脓毒症患者可发展为脓毒症急性肾损伤, 具有较高的病死率[1-2]。目前连续性肾脏替代治疗(Continuous renal replacement therapy, CRRT)已经成为临床重症学科重要治疗手段, 抗凝是CRRT治疗过程中的一个重要环节, 在最佳抗凝状态下, 能够使滤器使用寿命尽可能延长, 确保治疗的连续性, 使血液丢失减少, 同时还能降低患者经济负担[3-4]。目前临床上常用的抗凝方法有局部抗凝法、全身抗凝法及无抗凝法等, 本次研究旨在对局部枸橼酸抗凝与全身肝素抗凝分别应用于脓毒症急性肾损伤患者连续性肾脏替代治疗(CRRT)治疗中的效果进行探讨, 现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年1月～ 2016年6月我院收治的脓毒症急性肾损伤患者88例为研究对象, 采用随机数字表法分为观察组与对照组, 每组各44例。观察组患者中男26例, 女18例, 年龄43～79岁, 平均年龄(61.3±5.8)岁；对照组患者中男24例, 女20例, 年龄45～81岁, 平均年龄(62.9±6.5)岁。两组患者的一般资料对比无显著差异(P>0.05)。本研究通过医院伦理委员会批准。纳入标准: 符合脓毒症急性肾损伤诊断标准[5]；自愿参与本次研究。排除标准: 伴有凝血功能障碍的患者；伴有慢性肾功能不全史的患者；具有CRRT治疗禁忌症的患者；伴有持续低血压的患者。

1.2 方法 两组患者均给予CRRT治疗, 血管通路采用经股静脉置入12F 16cm的双腔中心静脉导管, 采用金宝公司的PRISMA FLEX血滤机(GAMBRO)和AN69滤器(M100, 膜面积1.0cm2), 输入方式为前置换75%, 后置换25%, 置换液量为3000ml/h, 温度为37 ℃, 血流速度100～150ml/h, 治疗时间为48h, 观察组患者共行CRRT治疗92次, 对照组患者共行CRRT治疗85次。对照组患者在CRRT治疗过程中给予全身肝素抗凝: 肝素钠注射液(常州千红生化制药股份有限公司生产, 生产批号: 160216)的首次剂量为1000～5000IU, 维持剂量为3～15IU/kg·h, 总剂量为12500IU。观察组患者给予局部枸橼酸抗凝: 抗凝血用枸橼酸钠溶液( 成都青山利康药业有限公司生产, 产品批号: A1702084)浓度为4.0mmol/L, 初始枸橼酸钠泵速(ml/h)设置为血流速度的1.2～1.5倍, 置换液采用我中心常规配方, 即: 13mL 10%氯化钾注射液+3.2mL 25%硫酸镁+750mL灭菌注射用水+230mL 5%碳酸氢钠+3000mL 0.9%生理盐水, 氯化钾的用量根据患者电解质情况进行增减, 同时以10%葡萄糖酸钙注射泵通过输液管路连接至血滤管静脉端, 泵速为8.8～11ml/h(枸橼酸泵速的6.1%)。根据滤器后离子钙及体内离子钙调整用量, 使滤器后离子钙维持在0.2～0.4mmol/L之间, 体内离子钙维持在1.0～1.2mol/L之间。

1.3 观察指标 对比两组患者治疗前后肾功能相关指标、凝血相关指标、碳酸氢根离子(HCO3-)浓度变化情况, 并对比两组患者滤器使用寿命。肾功能指标包括血肌酐(serum creatinine, Scr)、血尿素氮(Blood urea nitrogen, BUN)；凝血功能指标包括活化部分凝血酶原时间(Activated partial thromboplastin time, APTT)、凝血酶原时间(prothrombin time, PT) 、血小板计数(platelet count, PLT)。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后肾功能指标对比 治疗前, 两组患者的肾功能指标对比差异无统计学意义(P>0.05), 治疗后, 两组患者的Scr、BUN水平均较治疗前降低, 且治疗后观察组患者的Scr、BUN水平低于对照组(P<0.05), 见表1。

Table1Comparisonofrenalfunctionindexesbetweenthetwogroupsbeforeandaftertreatment

组别时间nScr(μmol/L)BUN(mmol/L)观察组治疗前44546 08±70 1220 38±4 91治疗后44207 93±52 16①②10 19±2 32①②对照组治疗前44543 69±61 8920 33±4 57治疗后44254 98±56 92①14 29±2 96①

注: 与治疗前对比, ①P<0.05；与治疗后对照组对比, ②P<0.05

2.2 两组患者凝血功能相关指标对比 治疗前, 两组患者的凝血功能指标对比差异无统计学意义(P>0.05), 治疗后, 两组患者的APTT、PT较治疗前升高, PLT较治疗前降低, 但治疗后观察组患者的APTT、PT显著低于治疗后对照组, PLT显著高于治疗后对照组(P<0.05), 见表2。

Table2Comparisonofcoagulationfunctionindexesbetweenthetwogroups

组别时间nAPTT(s)PT(s)PLT(×109/L)观察组治疗前4433 97±5 3212 19±2 12166 19±24 17治疗后4442 16±6 98①②18 15±1 69①②125 33±11 29①②对照组治疗前4434 71±5 4911 97±1 32167 83±25 62治疗后4469 38±11 58①21 92±2 17①99 54±9 32①

注: 与治疗前对比, ①P<0.05, 与治疗后对照组对比, ②P<0.05

2.3 两组患者治疗前后HCO3-浓度变化及滤器使用寿命对比 观察组与对照组患者治疗前后HCO3-浓度对比均差异无统计学意义(P>0.05), 与对照组对比, 观察组患者的滤器使用寿命显著延长(P<0.05), 见表3。

Table3HCO3-concentrationandfilterlifeinthetwogroupsbeforeandaftertreatment

组别nHCO3⁃(mmol/L)治疗前治疗后滤器使用寿命(h)观察组4424 29±5 7325 49±7 1235 54±5 19对照组4424 85±6 5225 28±8 0928 32±4 33t1 0920 9378 913P>0 05>0 05<0 05

3 讨论

脓毒症急性肾损伤具有较高的病死率, 对患者的生命威胁较大, CRRT作为治疗危重症患者的重要方法，在脓毒症急性肾损伤患者治疗中广泛应用[6]。CRRT主要是利用对流、弥散、吸附等原理, 将机体内的毒素、代谢产物、致病性生物分子、药物连续性的清除, 调节体液酸碱平衡及电解质平衡, 进而发挥支持和保护器官功能的作用[7-8]。在CRRT治疗过程中, 患者自身的凝血功能、抗凝、内环境状态及血小板计数, 均是确保CRRT顺利进行的基本保证, 其中抗凝是CRRT治疗中最重要的缓解[9-10]。CRRT治疗过程中, 当血液与滤器和体外管路接触后可激活凝血因子, 引发血小板黏附和活化, 在管路内及滤过膜的表面形成血栓, 进而使管路中溶质的清除效率和血液的流动阻力受到影响, 因此选择合适的抗凝措施对确保CRRT的顺利进行至关重要。

全身肝素抗凝是目前临床上应用最广泛的抗凝方式, 其优点是具有较好的抗凝效果, 且在体内代谢快, 价格经济, 容易获得, 但是其缺点为可增加危重症患者的出血风险, 在具有出血倾向的患者中应用受到限制[11-15]。在CRRT治疗过程中进行抗凝的目的是使滤器使用寿命延长, 局部枸橼酸抗凝作为一种新型的抗凝方式, 其抗凝机制是枸橼酸发挥络合作用, 使患者血清游离钙水平降低而抑制其作用, 进而发挥局部抗凝的效果, 与全身肝素抗凝对比, 局部枸橼酸抗凝可有效降低出血风险、延长滤器使用寿命、提高患者的生存率[16-20]。Scr、BUN是反映肾功能标志性指标, 在本研究中显示, 观察组患者治疗后肾功能指标改善情况显著优于对照组, 说明在CRRT治疗过程中进行局部枸橼酸抗凝更有助于患者肾功能改善。在凝血功能相关指标中显示, 治疗后观察组与对照组患者的APTT、PT虽均较治疗前升高, PLT较治疗前降低, 但治疗后观察组APTT、PT显著低于治疗后对照组, PLT显著高于治疗后对照组, 说明在CRRT治疗过程中, 局部枸橼酸抗凝可有效降低患者出血风险, 并使血小板的消耗降低。最后在HCO3-浓度变化及滤器使用寿命对比中显示, 两组HCO3-浓度在治疗前后无显著变化, 观察组较对照组患者的滤器使用寿命显著延长, 说明在CRRT治疗过程中, 局部枸橼酸抗凝可有效延长滤器使用寿命。

4 结论

本文结果显示, 在CRRT治疗中应用局部枸橼酸抗凝对脓毒性急性肾损伤患者较全身肝素抗凝的抗凝效果更佳, 能显著改善患者肾功能, 延长滤器使用寿命, 可在临床推广使用。

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