左卡尼汀联合血液透析对终末期肾病患者临床疗效及安全性评价*

金刚 董倩兰 梁衍 冯婷 王晓明 王伟(.陕西省人民医院肾病血透中心, 陕西 西安 70068；.陕西中医药大学附属医院肾内科, 陕西 咸阳 70)

终末期肾病为所有慢性肾脏病变的终末阶段, 其早期临床表现不明显, 由于肾功能不断减弱, 导致毒素于机体内大量蓄积, 从而引起水肿、皮肤瘙痒、胃纳差、呕吐、恶心等临床表现, 明显危及患者的生命安全[1-2]。目前由于肾脏替代疗法技术的不断改善, 血液透析已作为终末期肾病的主要治疗手段, 能将机体的代谢产物排出, 确保酸碱及电解质平衡, 而缓解症状及体征[3]。由于血液透析患者多存在一定程度的微炎症等状态, 对心功能产生影响, 且其难以纠正患者免疫功能, 可能引起免疫功能出现紊乱, 其中T淋巴细胞亚群及可溶性白细胞介素2受体(SIL-2R)能够参与机体免疫功能, 通过测定其水平能够客观反应免疫功能状态, 并有利于疗效的评估[4-5]。 终末期肾病血液透析者辅助左卡尼汀等药物治疗后能够缓解机体营养及炎症状况, 改善患者的心功能及结构[6-7]。 但临床关于其对免疫功能调节的报道较少，本研究旨在探讨终末期肾病患者应用左卡尼汀联合血液透析对心功能、T淋巴细胞亚群、SIL-2R的影响, 现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年5月～2016年5月于我院接受治疗的86例终末期肾病患者, 按抽签法分为对照组与研究组, 每组各43例, 对照组女18例, 男25例；年龄24～69岁, 平均(50.39±5.23)岁；疾病类型: 高血压肾病12例, 糖尿病肾病20例, 肾小球肾炎11例。研究组女20例, 男23例；年龄25～68岁, 平均(50.85±5.61)岁；疾病类型: 高血压肾病11例, 糖尿病肾病19例, 肾小球肾炎13例。入选标准[8]: 肾小球滤过率在5ml/min.1.73m2以下, 并经临床明确诊断为终末期肾病；血液透析指征明确, 且未接受血液透析治疗；未见营养不良及顽固性高血压；心功能分级在Ⅱ～Ⅲ级；非妊娠或者哺乳阶段。排除标准: 近期接受过免疫抑制药物治疗；近期出现创伤、感染及手术；恶性肿瘤或者肝、肺等器官严重病变。两组患者基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)(见表1)。 本研究为前瞻性、单盲、对照、多中心研究, 均通过医院伦理委员会批准, 并签署家属知情同意书。

表1 两组患者基线资料比较Table 1 Comparison of the basic information between the two groups

1.2 方法 对照组接受血液透析治疗, 选用碳酸氢盐透析液及聚砜膜高通量透析器进行, 透析膜选用天然高分子骨胶原材料, 透析液流速控制在500ml/min, 血流速控制在250～400ml/min。透析次数为每周3次, 单次透析4小时, 连续透析3个月, 期间采用适当运动, 予以优质蛋白、低盐饮食, 控制液体入量, 改善贫血, 纠正磷钙代谢异常等治疗。研究组基于对照组加左卡尼汀治疗, 于血液透析结束时静脉注射1g左卡尼汀(安徽威尔曼制药有限公司, 10ml: 1g, 20140324), 持续应用3个月。于治疗结束时对疗效进行评估, 观察期间的不良反应。

1.3 观察指标

1.3.1 临床疗效观察 显效: 体征及症状消失, 或者心功能提高在2级以上；好转: 体征及症状明显改善, 或者心功能提高在1级以上；无效: 体征及症状无缓解, 甚者可见加剧, 心功能提高在1级以下[9]。

1.3.2 心功能观察 于治疗前及治疗结束时选用彩色多普勒超声(GEV730型, 湖北)检测左心室心肌质量指数(LVMI)、左心室射血分数(LVEF)及心排血量(CO)。

1.3.3 血清指标测定 于治疗前及治疗结束时抽取患者晨起静脉血2ml, 常规处理并保存待检。CD3+、CD4+、CD8+选用流式细胞术进行, 并统计CD4+/CD8+比值。SIL-2R选用酶联免疫法进行。

1.3.4 SF-36观察 包含精神健康、情感职能、社会功能等8个维度, 单个维度分数在0～100分, 分数与生活质量呈正比[10]。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较 实验组总有效率高于对照组(P<0.05), 见表2。

表2 两组患者临床疗效比较[n(×10-2)]Table 2 Comparison of the clinical curative effect between the two groups

2.2 两组患者治疗前后心功能比较 治疗前, 比较两组心功能指标无差异(P>0.05)；治疗后, 两组心功能指标均有上升, 实验组上升更明显(P<0.05), 见表3。

2.3 两组患者治疗前后T淋巴细胞亚群比较 治疗前, 比较两组T淋巴细胞亚群无差异(P>0.05)；治疗后, 两组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均有上升, 实验组上升更明显, 两组CD8+均有降低, 实验组低于对照组(P<0.05), 见表4。

表3 两组患者治疗前后心功能比较Table 3 Comparison of cardiac function between the two groups before and after treatment

注: 与对照组比较, ①P<0.05；与治疗后比较, ②P<0.05

表4 两组患者治疗前后T淋巴细胞亚群比较Table 4 Comparison of T lymphocyte subgroups between the two groups before and after treatment

注: 与对照组比较, ①P<0.05；与治疗后比较, ②P<0.05

2.4 两组患者治疗前后SIL-2R比较 治疗前, 比较两组SIL-2R无差异(P>0.05)；治疗后, 两组SIL-2R均较治疗前下降, 实验组下降更为明显(P<0.05), 见表5。

2.5 两组患者治疗前后生活质量比较 治疗前, 比较两组生活质量无差异(P>0.05)；治疗后, 两组生活质量均有改善, 实验组改善更为明显(P<0.05), 见表6。

Table5ComparisonofSIL-2Rbetweenthetwogroupsbeforeandaftertreatment

组别nSIL⁃2R(U/ml)治疗前治疗后对照组43732 94±91 20562 38±65 28②实验组43730 12±92 53352 07±44 50①②

注: 与对照组比较, ①P<0.05；与治疗后比较, ②P<0.05

表6 两组治疗前后生活质量比较Table 6 Comparison of living quality between the two groups before and after treatment

注: 与对照组比较, ①P<0.05；与治疗后比较, ②P<0.05

2.6 两组患者安全性比较 治疗期间, 两组均未见明显不良反应(P>0.05)。

3 讨论

终末期肾病为临床常见疾病, 近年其发病率呈明显上升趋势, 血液透析是其主要疗法, 以小分子通过半透膜扩散至缓冲液或者水中, 使大分子与小分子分离, 并将净化血液回输至机体内[11]。贾英民[12]等研究发现, 血液透析者因动静脉内瘘、细胞外容量增加等因素能够增加左心室负荷, 引起心肌细胞的肥大。同时，心肌能量的代谢紊乱为心肌重构的主要环节, 其中左卡尼汀不足能够诱导能量的供应出现障碍, 引起心律失常及心肌病变等表现[13]。终末期肾病患者由于低蛋白饮食导致内源性合成左卡尼汀量显著降低, 加之其水溶性较好, 分子量相对较小, 难以结合血浆蛋白, 透析期间能够将其大量清除, 导致组织及血浆中其浓度明显减少[14]。

随着研究的不断深入, 有实验指出补充外源性左卡替尼能够明显缓解血液透析患者憋气、胸闷等现象, 并可改善心脏超声状态, LVMI、LVEF及CO能够客观反映心功能情况, 可靠性高, 通过复查心脏超声对疗效评估具有重要的临床价值[15-16]。本研究联合左卡替尼治疗后LVMI、LVEF及CO明显上升, 说明其可利于心功能的改善, 机制可能为应用左卡尼汀后能够纠正缺氧、缺血的心肌状态, 促进其转化至脂肪氧化, 减少脂肪酸等刺激物质的堆积, 利于心肌能量的恢复, 增加组织氧供, 确保红细胞膜保持稳定性, 增加耐氧状态, 从而改善心功能[17-18]。

免疫缺陷是引起恶性肿瘤、感染等疾病的主要诱因, 研究显示终末期肾病患者恶性肿瘤等发生率明显增加, 说明其伴一定程度的免疫功能异常[19]。可能与终末期肾病患者多肽类激素增加、毒素堆积等引起免疫活性及内环境紊乱, 多肽类激素浓度过高能够降低白细胞介素-2等细胞因子的释放, 使T淋巴细胞的转化及增殖受到影响, 毒素堆积能够降低成熟T淋巴细胞的生成, 表现为CD3+、CD4+降低, CD8+上升[20-21]。CD3+仅存在于T细胞表面, 其水平能够客观反映外周血成熟T细胞的状态；CD4+能够发挥辅助调节作用, 进而避免免疫损伤的进一步发展；CD8+存在细胞毒性效应, 可导致细胞功能产生紊乱[22]。同时，终末期肾病期间能够使淋巴因子的分泌产生影响, 导致白细胞趋化出现下降, 降低血清SIL-2R浓度, 其作为一种受体蛋白, 来自于IL-2R脱落α链, 多存在于外周血中, 可影响活化淋巴细胞的活性, 且可竞争性结合IL-2, 使其与淋巴细胞膜中的mL-2R结合产生阻断, 影响T淋巴细胞增殖, 抑制免疫功能, 可使IgE浓度及B淋巴功能受到影响[23]。本研究显示, 联合左卡尼汀治疗后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均有上升, CD8+及SIL-2R明显下降, 说明二者联合治疗能够纠正T淋巴细胞亚群, 缓解免疫功能, 王天生等[24]研究也显示左卡尼汀能够促进CD3+、CD4+表达, 与本结果相似。可能与左卡尼汀能够利于脂肪酸发生氧化, 缓解细胞内的能量失衡, 利于T淋巴细胞的分化及增殖, 避免凋亡, 可调节机体处于的微炎症状况, 提高T淋巴细胞功能有关。路静芬[25]等研究发现, 终末期肾病患者应用左卡尼汀联合血液透析治疗后生活质量明显提升, 且分析结果可见, 联合左卡尼汀治疗者总有效率较高, 进一步证实其临床疗可靠, 且两组均未见明显不良反应。

4 结论

本文结果显示，终末期肾病患者应用左卡尼汀联合血液透析的疗效优于单用血液透析者, 能有效改善心功能及T淋巴细胞亚群, 降低SIL-2R浓度, 安全性好, 可在临床推广应用。

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