药学路径在癌痛规范化治疗示范病房中的应用※

卢健平 郑丽梅 陈碧华

研究报道，癌症是导致全球死亡的最主要的因素之一。近年来，癌症患者每年增加的人数为50%～75%，而在这些人群中，有将近25%的癌症患者确诊为恶性肿瘤，大约一半的患者会接受临床治疗，部分患者长期经受癌症的折磨[1]。可知，患癌人数日益增多，而癌症疼痛严重影响患者的生活质量，合理治疗癌症、有效止痛成为全球范围内关注的健康问题[2]。药学路径是在临床路径基础上建立的一套标准化的药学服务流程模式，本研究选取创建癌痛规范化示范病房过程中需要进行止痛治疗符合条件的患者为研究对象，探讨药学路径癌痛规范化治疗示范病房中的应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取佛山市三水区人民医院2017年2—10月因患癌就诊的155例患者为研究对象，随机分成试验组和对照组。试验组80例患者中，男50例，女30例；平均年龄（53.4±1.2）岁；平均病程（2.21±0.13）年，治疗前的数字评分法（NRS）评分平均为（5.3±1.0）分；癌症种类：肺癌20例，胃癌23例，肠癌11例，肝癌15例，乳腺癌11例。对照组75例患者中，男50例，女25例；平均年龄（53.2±3.2）岁；平均病程（2.2±1.2）年，治疗前的NRS评分平均为（5.2±1.1）分；癌症种类：肺癌19例，胃癌22例，肠癌10例，肝癌14例，乳腺癌10例。两组患者的性别、年龄、NRS评分及病理诊断差异无统学意义（P＞0.05），具有可比性。入选标准：临床确诊为恶性肿瘤；Karnofsky功能状态评分（功能KPS评分）＞70分；NRS评分＞3分；排除标准：有其他慢性疼痛病史，精神神经病症，无法理解疼痛的评分表，有酗酒或滥用药物史。伦理委员会已批准该方案，且参加试验的患者均需完成知情同意书的签署。

1.2 治疗方法对照组患者采用常规止疼药物进行治疗，按医嘱取药，按时服用。研究组患者采用的药学路径进行治疗，参照《中国药典》《抗肿瘤药物临床应用指导原则》《征求意见稿》《抗菌药物临床应用指导原则》等文件要求以及相关参考文献，制订癌痛患者规范化治疗的药学路径，同时结合该院实际情况制订预防用药方案，干预内容包括[3-6]：①处方书写的规范程度及缺项情况。②疾病诊断是否合理。③给药次数是否准确。④阿片类药物用药是否合理。阿片类药物的止痛作用最强，无最大效应，无肠胃肝肾等毒性作用。在治疗慢性癌痛（中、重度疼痛）时，建议选择阿片受体激动剂类药物，短效常用吗啡缓释片，长效药物包括为吗啡、芬太尼透皮贴剂、羟考酮缓释片等，临床避免联合应用长效阿片类药物；针对耐受阿片类药物或口服不便的患者才能使用芬太尼透皮贴剂。⑤给药途径是否正确。应首选口服给药，不能进行口服的患者再选其他给药途径。⑥非甾体抗炎药的使用剂量是否恰当。非甾体类抗炎药的镇痛剂量具有一定的限度，其有效镇痛剂量加至一定程度后，即便是再增加剂量，其效果不会增强，但是不良反应会显著增加，因此要控制该类药物的使用剂量（表1）。⑦肝肾功能不全患者的用药注意事项（表2-3）。⑧不良反应的处理。便秘：可服用不同类的通便药物，也可联用导泻药物进行治疗，严重者可考虑用灌肠来解决。预防便秘治疗中，可以加用刺激性泻药、软化剂、渗透性泻药等。恶心、呕吐：可以考虑加止吐药预防，恶心呕吐症状消失即可停药。嗜睡：可自行缓解，如果必要，可以减少阿片类药物的使用剂量，或者给予口服兴奋剂如咖啡因等。尿潴留：尽量不要过度憋尿，禁止使用镇静剂催眠药，严重情况时可以导尿。呼吸抑制：辅助呼吸使患者通气，给予0.4 mg纳络酮，必要时可重复给药，恢复呼吸即停止用药。⑨用药宣教。药学工作人员对医护的宣教需要根据自身药学专业特长，在癌痛规范化治疗示范病房中理清思路，正确认识阿片类止痛药物的使用，重视阿片类药物引起的不良反应，并对症处理，停药时要逐渐停药，不可骤停，同时合理选择联合其他止痛用药的使用。⑩对患者和家属讲述肿瘤知识，促使患者以正确的心态面对病情，针对患者出现的不良反应要及时反馈，宣教患者要正确理解疼痛的概念，明白治愈疼痛可以达到相应的满意度，如果及时采取合理的用药方案是可以缓解到无痛状态；对阿片类药物要有正确的认识，提高患者的用药依从性；指导出院患者带走药品的用法和用量以及需要注意的情况。

1.3 观察指标统计分析两组患者疼痛改善时间、癌痛治疗用药、治疗后的评分、延长患者生存时间、不良反应发生及患者满意度等。

表1 非甾体类抗炎药的使用剂量及主要不良反应

表2 肝功能不全患者止痛药物的选择

表3 肾功能不全患者止痛药物的选择

1.4 评判标准疼痛评估应用NRS（疼痛强度评分法）[7]进行，无痛记为0，轻度疼痛记为1～3，中度疼痛记为4～6，重度疼痛记为7～9，极度疼痛为10。疼痛程度越大表示数字越大。

1.5 统计学分析采用 SPSS 18.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗情况比较由表4所示，试验组患者治疗后的疼痛改善时间、癌痛治疗用药种类、治疗后的疼痛评分均显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；且试验组相比对照组可以有效延长患者的生存时间（P＜0.05）。

2.2 不良反应及患者满意度比较由表5所示，试验组患者的不良反应（包括便秘、恶心、呕吐、嗜睡、尿潴留、呼吸抑制）发生率均低于对照组，且试验组患者的满意度（93.8%）高于对照组（66.7%），差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

表4 两组患者的治疗情况比较(±s)

表4 两组患者的治疗情况比较(±s)

组别 例数 疼痛改善时间(h)癌痛用药种类(种)治疗后的疼痛评分(分)延长生存时间(年)对照组 75 4.21±0.21 2.23±2.21 3.23±1.21 1.00±0.16试验组 80 2.51±1.21 1.21±1.21 1.13±2.21 2.21±1.12 t值 1.02 1.34 1.21 1.22 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表5 两组患者不良反应及患者满意度比较[例(%)]

3 讨论

疼痛是肿瘤患者在中晚期最常见的症状，如果疼痛不能得到及时有效的控制，患者会感到特别痛苦，从而引起失眠、抑郁、焦虑、无力、消瘦等其他不良症状，严重影响患者的生活质量[8]。癌痛规范化治疗可以有效缓解疼痛，增加患者治疗信心、提高生活质量、延长总生存时间[9]，而药学路径在创建癌痛规范化示范病房中起着重要的作用[10]。

本研究结果表明，试验组患者的疼痛改善时间、癌痛治疗用药种类、治疗后的疼痛评分都显著低于对照组，相比对照组，试验组治疗方法可以有效延长患者的生存时间，且患者不良反应发生率低于对照组，治疗满意度高于对照组，差异均有统计学意义。提示在癌痛规范化示范病房中，药学路径中的处方审核、用药合理性指导、不良反应的控制、与患者和家属的有效沟通及合理指导，这些都可以减轻病患的疼痛。创建癌痛规范化示范病房，加强药学服务显得尤为重要，可以最大限度地满足医疗需求，促进药品的合理使用；癌痛规范化示范病房的创建，包括医、药、护等多学科合作团队组建，有利于提高癌痛规范化治疗水平。而药学部门在规范癌痛管理、药品供应与配备、参与癌痛治疗方案的制订、为患者指导用药等方面提供有效的药学服务，促进了癌痛药物使用及管理的合理性与规范性，显著提高了肿瘤患者的生活质量，保障肿瘤患者合法权益。

综上所述，在癌痛规范化治疗示范病房中建立和实施药学路径能够明显提高肿瘤患者的用药依从性，提高其对止痛药物、癌痛治疗以及不良反应的认识，提高患者的治疗满意度。

[1]陈璐，陈岷，童荣生，等.合作药物治疗管理模式在癌痛规范化治疗中的应用[J].中国药师，2017，20(1):127-130.

[2]刘静，徐玲玲，朱全刚.临床药师在癌痛规范化治疗示范病房中的工作模式探讨[J].药学服务与研究，2016，16(4):323-325.

[3]黄晓燕.临床药师参与癌痛治疗工作模式的探讨及作用[J].中国医药指南，2016，14(13):297-298.

[4]李哲，王政，杨春秀，等.癌性疼痛规范化诊疗中临床药师的药学监护作用[J].中国医院药学杂志，2016，36(17):1433-1437.

[5]刘斌.临床药师参与创建“癌痛规范化治疗示范病房”的实践与体会[J].中国疼痛医学杂志，2015，21(5):395-396.

[6]房文通，罗璨，孟玲.临床药师参与“癌痛规范化治疗示范病房”创建的成果分析[J].中国医院药学杂志，2016，36(21):1928-1930.

[7]叶青槐，任立虹.癌痛规范化示范病房治疗中的药学服务[J].中国卫生产业，2017，14(4):88-89.

[8]骆伟，蔡红，蒋刚.临床药师在癌痛规范化治疗中的作用研究[J].中国药业，2015，24(24):200-202.

[9]赖瑛，陈红梅，黄伶，等.癌痛规范化治疗示范病房建设中临床药师的工作模式[J].中医药管理杂志，2015，23(10):48-50.

[10]张伟.初步探讨临床药师参与癌痛药物安全用药的工作模式[J].中国卫生产业，2016，13(20):144-146.