针刺结合行为干预疗法治疗小儿遗尿临床观察

曹 震 于 阔 刘小雪

遗尿，中医又称“遗溺”“尿床”，是指年满5岁以上，具有正常排尿功能的小儿在睡眠中小便不能自行控制，而发生无意识排尿，但无明显器质性病因的现象[1]。相当于西医儿童单症状夜间遗尿症。遗尿患儿在外借宿不便，社交退缩，从而扰乱患儿和家长的睡眠规律；一些患儿的语言发育较迟缓，遗尿还会严重损伤患儿的身心健康，引起注意力不集中、多动、焦躁和幻觉等心理异常。本病如延至成年，将严重影响患者的精神和生活，最终导致其人格障碍[2]。临床对于小儿遗尿积极治疗具有重要意义。近年来，笔者采用针刺（以尿三针、四关为主穴）结合行为干预疗法治疗本病，疗效显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2013年3月至2016年3月锦州市妇婴医院儿保康复中心收治的遗尿患儿48例为研究对象，随机分为对照组和观察组。对照组21例患儿，男13例，女8例，年龄5.0～13.0岁，平均（9.2±2.6）岁。观察组27例患儿，男 15例，女12例，年龄5.0～13.5岁，平均（8.4±2.4）岁。两组患儿性别、年龄比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准参照《针灸学》[1]和《中医病证诊断疗效标准》[3]制订诊断标准：①睡眠较深，不易唤醒，夜间没有自主控制的排尿，轻者几天一次，重者每夜1～2次或更多；②发病年龄＞5岁；③尿常规及尿培养多无异常发现；④无隐性脊柱裂，泌尿系无结构异常。

1.3 纳入及排除标准纳入标准：①符合诊断标准；②遗尿症状自幼持续存在，无症状期不超过 6个月（原发性遗尿症），或曾有过至少6个月的无症状期而后再次发生遗尿（继发性遗尿症）；③患儿和家长同意并能配合针刺结合行为干预疗法的治疗者；④入院前6个月内未接受任何治疗者；⑤年龄＞5岁，≤14岁。排除标准：①隐性脊柱裂、器质性神经以及泌尿系统疾患等继发因素所致的遗尿症；②严重的智力低下或其他精神病、肝肾功能不全、糖尿病等继发的遗尿症；③入院前 6个月内接受其他疗法治疗者；④患儿或家长不能配合针刺结合行为干预疗法治疗者；⑤年龄＜5岁，＞14岁。

1.4 治疗方法对照组采用行为干预：强调以患儿为主的家长合作训练。让家长认识到尿床不是孩子的错，不能批评指责，要耐心引导，减轻其因遗尿所造成的心理负担，鼓励患儿进行正常的学习和生活。确保日间饮水量充足，控制患儿晚间液体摄入量，睡前限制液体摄入量＜100 ml，避免饮用含咖啡因的饮料或晚餐过量进食高蛋白、高盐分饮食（因为这些饮食会引起溶质性利尿）[4-5]，并督促患儿睡前排尿，以减少夜间膀胱的贮尿量。白天和夜间避免患儿过度疲劳，或因劳累而不能自觉醒来排尿。嘱家长记录遗尿日记，掌握患儿夜间遗尿规律，在膀胱充盈至即将排尿时将其唤醒排尿。白天对患儿进行膀胱憋尿和排尿训练，让患儿自觉憋尿，直到不能忍受再排尿，并指导其重复排尿直至排空膀胱。所有患儿均记录遗尿日记。观察组患儿除接受上述行为干预治疗指导外，同时采用以尿三针、四关为主穴的针刺治疗。取穴主穴：尿三针（中极、关元、三阴交）、四关（合谷、太冲）；配穴：肾阳虚加肾俞、命门，脾肺气虚加肺俞、脾俞、足三里，肝经湿热加曲骨、阴陵泉。操作体位：患儿仰卧位；消毒：预针刺的穴位和医师手部用75%乙醇常规消毒。进针：采用毫针（华佗牌，规格：0.25×25 mm 或0.3×40 mm）单手进针。手法：尿三针行补法，合谷、太冲穴行平补平泻法，肾俞、命门、肺俞、脾俞、足三里行补法，曲骨、阴陵泉行泻法。留针：留针30 min，每隔10 min行针1次，1次/d，治疗5 d休息2 d，即7 d为1个疗程。两组均治疗4个疗程并随访2个月，记录两组患儿的临床疗效。

1.5 疗效判定标准参照中医病证诊断疗效标准制定[3]：治愈：经治后未再遗尿；好转：遗尿次数减少，睡眠中能叫醒排尿；未愈：遗尿无变化。总有效率（%）=（治愈例数+好转例数）/总例数×100%。

1.6 统计学分析采用 SPSS 20.0统计软件进行分析。两组患儿年龄采用完全随机设计两总体均数比较的t检验，数据用±s表示；治疗后的临床疗效比较，采用等级资料两样本比较的秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗4个疗程并随访2个月，观察组患者治疗的总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者治疗后的临床疗效比较

3 讨论

儿童单症状夜间遗尿症是夜间遗尿症的一种，仅有夜间遗尿而无合并其他下尿路症状。根据遗尿发生的特点，可进一步分为原发性和继发性遗尿症。原发性遗尿症是指症状自幼持续存在（无症状期不超过6个月）的遗尿症[6]，西医病因及发病机制尚不明确，目前认为是由排尿控制中枢发育不成熟、膀胱功能异常、精氨酸加压素水平不足、睡眠过深觉醒障碍、家族遗传因素、精神心理因素、排尿习惯不良等因素共同导致。中医认为，遗尿多由禀赋不足、病后体弱，导致肾气不足，下元虚冷，膀胱约束无力；或病后脾肺气虚水道制约无权，或肝经郁热，迫注膀胱，而发生遗尿。病位主要在肾与膀胱；病变与脾、肺、肝等脏密切相关，性质以虚证为主。

关于小儿遗尿的病位，过去一直认为只在肾和膀胱，经现代研究证明遗尿患儿的病位还会在脑与脊椎。这是因为排尿控制高级中枢在大脑皮质，低级中枢在脊髓，若小儿大脑皮质未发育成熟，则将保留婴幼儿的排尿特点，睡眠中大脑皮质控制能力下降，而出现遗尿。目前，临床对于遗尿的治疗方法较多，西药治疗不良反应比较多，家长多不愿意选择。行为干预是最常用的治疗方法，其简单、经济实用，不会对患儿有任何伤害。齐丽娜等[7]采用行为干预治疗小儿遗尿症30例，临床疗效显示单纯行为干预疗效与六味地黄丸相近；薛梅芝[8]研究针灸配合行为干预治疗小儿遗尿观察组总有效率优于对照组，提示针灸配合行为干预治疗小儿遗尿效果确切。

中医针灸治疗小儿遗尿的国内报道尚不少见，方法各异。本研究除行为干预治疗指导外，联合使用针刺疗法，选取尿三针、四关为主穴。尿三针为“靳三针疗法”治疗泌尿系统疾病的要穴，包括中极、关元、三阴交：中极为膀胱的募穴，通阳化气、清利湿热、益肾调经；关元为小肠的募穴，人体元气的闭藏之地，尿液生成与小肠的分清别浊功能有关；三阴交为肝脾肾三经交会穴，肝脾肾均参与水液的调节与代谢，故针刺此穴可调节肝脾肾三脏对水液代谢的作用。四关由合谷及太冲组成：合谷为阳经原穴，属腑。手阳明经“多气多血”，且大肠与肺相表里，肺主一身之气，朝百脉，故合谷更长于调气，清轻升散主升，能调理大脑气血、通经开窍；太冲为阴经原穴，属脏，足厥阴经“少气多血”，且肝主藏血，体阴用阳，故太冲更善于调血，重浊下行主降，能舒畅肝经、调畅气机，开窍醒神，两穴相配，共奏活血行气、平肝息风、镇惊安神之功，能调和大脑气血，达到醒脑开窍之功。两穴相配，一阳一阴，一气一血，一腑一脏，一升一降，相互为用，相互依赖，升降协调，相得益彰，可调一身之气血，理阴阳之失衡。有疏通经络、活血化瘀、调气和血、养血柔筋、阴阳顺接等作用，使大脑与其他各处血液运行调畅，改善脑供血，起到醒脑开窍之功[9]，取四关调和阴阳，意在治本。配穴肾俞、命门、肺俞、脾俞、足三里、曲骨、阴陵泉等，随证加减。诸穴合用使膀胱气化得利，遗溺自止。

本研究结果显示以尿三针、四关为主穴针刺结合行为干预治疗小儿遗尿的临床疗效要明显优于单纯的行为干预疗法，提示以尿三针、四关为主穴针刺治疗小儿遗尿安全、有效，结合行为干预治疗可明显提高疗效。但由于本研究未对远期疗效进行观察，临床有待进一步观察研究。

[1]石学敏.针灸学[M].2版.北京:中国中医药出版社，2007:273-274.

[2]刘立旻，穆亚平.小儿遗尿症的病因及治疗[J].国际儿科学杂志，2008，35(4):381-383.

[3]中华人民共和国国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[S].南京:南京大学出版社，1994:189-190.

[4]Hjalmas K，Arnold T，Bower W，et al.Nocturnal enuresis: an international evidence based management strategy[J].J Urol，2004，171(2):2545-2561.

[5]Vande Walle J，Vande Walle C，Van Sintjan P，et al.Nocturnal polyuria is related to 24-hour diuresis and osmotic excretion in an enuresis population referred to a tertiary center[J].J Urol，2007，178(6):2630-2634.

[6]许传亮，宋奇翔，方祖军，等.儿童夜间遗尿症诊治指南[J].中华泌尿外科学，2015，36(11):801-805.

[7]齐丽娜，王红欣，周云亮.行为干预治疗小儿遗尿症30例[J].现代中西医结合杂志，2011，20(20):2538-2539.

[8]薛梅芝.针灸配合行为干预治疗小儿遗尿42例[J].河南中医，2014，34(10):1984-1985.

[9]沈俊明，詹宇豪，张文丽.太冲、合谷穴对脑缺血作用机制的研究进展[J].医学综述，2016，22(2):329-331.