泰安市中心医院儿童大叶肺炎病原学特点及临床分析

王兆辉　罗荣华　王绪栋

摘 要：目的 通过分析儿童大叶肺炎的病原学特点、临床特征、治疗效果及预后指导临床工作。方法 对2017年1月～12月入住泰安市中心医院儿内科的147例大叶肺炎患儿病原学特点、临床特征及诊疗过程进行分析。结果 ①男性102例，女性45例，年龄4个月～13岁，平均年龄（3.47±4.17）岁，约占同期肺炎患儿的7.41%；全部病例均有咳嗽，伴发热占91.83%；②存在合并症共有27例，占18.37%，其中胸腔积液19例，胸膜炎24例，气胸1例；③CRP、白细胞计数升高各占33.33%、23.81%；肺炎支原体抗体阳性占78.91%，血白细胞内EB病毒-DNA阳性占55.10%；④治疗后发热平均持续时间（4.60±1.57）d，复查胸部CT 123例完全吸收（83.67%），平均住院（9.40±2.17）d。结论 儿童大叶肺炎以学龄前及学龄期儿童为主，支原体感染占绝大多数，部分患儿合并细菌、EB病毒感染；症状不典型，多以发热为首发症状，体征不明显，并发症多，经正规抗感染治疗，患儿绝大多数均能痊愈。

关键词：大叶肺炎；支原体；EB病毒

中图分类号：R543 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.22.038

文章编号：1006-1959（2018）22-0133-03

Pathogenic and Clinical Analysis of Children's Lobar Pneumonia in Central Hospital of

Tai'an City

WANG Zhao-hui，LUO Rong-hua，WANG Xu-dong，SHEN Jing-jing，SUN Yan

（Department of Pediatrics，Tai'an Central Hospital，Tai'an 271000，Shandong，China）

Abstract：Objective To guide clinical work by analyzing the etiology， clinical features， treatment effects and prognosis of children with lobar pneumonia. Methods The pathogenic characteristics， clinical features and diagnosis and treatment of 147 children with lobar pneumonia admitted to the Department of Pediatrics of Tai'an Central Hospital from January to December 2017 were analyzed. Results ①Male 102 cases， female 45 cases， aged 4 months to 13 years， mean age （3.47±4.17） years old， accounting for 7.41% of children with pneumonia in the same period； all cases have cough， with fever accounted for 91.83%；②There were 27 cases of comorbidities， accounting for 18.37%， including 19 cases of pleural effusion， 24 cases of pleurisy， 1 case of pneumothorax； ③CRP， white blood cell count increased by 33.33%， 23.81%； Mycoplasma pneumoniae antibody accounted for 78.91%， blood Epstein-Barr virus-DNA positive in leukocytes accounted for 55.10%； ④Mean fever duration after treatment （4.60±1.57）d， 123 cases of chest CT were completely absorbed （83.67%）， and the average hospital stay （9.40±2.17）d. Conclusion Children with lobar pneumonia are mainly preschool and school-age children. Mycoplasma infection accounts for the majority. Some children have bacterial and EB virus infection. The symptoms are atypical. Most of them have fever as the first symptom， the signs are not obvious， and the complications are many. After regular anti-infective treatment， most of the children can be cured.

Key words：Lobar pneumonia；Mycoplasma；Epstein-Barr virus

大葉肺炎（lobar pneumonia）主要是由肺炎链球菌引起，病变累及一个肺段以上肺组织，以肺泡内弥漫性纤维素渗出为主的急性炎症。典型临床症状有突然寒战、高热、咳嗽、胸痛、咳铁锈色痰。血白细胞计数增高；典型的X线表现为肺段、叶实变。但近年来，儿童大叶肺炎表现多不典型，常以发热为唯一起病表现，后期出现咳嗽、咳痰等症状，且发病率有增高趋势[1，2]，而病原也不以肺炎链球菌为主，故儿童大叶肺炎的诊断及治疗有了新的特点。现就泰安市中心医院儿科2017年1月～12月收治的147例儿童大叶肺炎的病原学特点及临床特征和治疗进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择泰安市中心医院儿科2017年1月～12月收治的147例大叶肺炎患儿，约占同期肺炎患儿的7.41%。其中男性患儿102例，女性患儿45例，年龄4个月～13岁，平均年龄（3.47±4.17）岁。

1.2方法 诊断依据症状通常有发热、咳嗽、气促、胸痛等，体征有呼吸增快、听诊肺部呼吸音降低等，胸片及胸部CT肺实变影像学表现。病原学方面，支原体感染检验应用间接血凝发检测MP-IgM[3]，EB病毒检验应用聚合酶链反应（PCR），细菌检验应用痰培养、咽拭子培养及血培养等。同时检测血常规、CRP、降钙素原等间接提示细菌感染的指标。

2 结果

2.1症状及体征 体温正常者12例（8.16%），体温升高者135例（91.83%），其中，其中最高体温37.3～38 ℃ 14例（9.52%）；38.1～39 ℃ 89例（60.54%）；39.1～40 ℃ 28例（19.04%）；>40 ℃ 4例（2.72%）。热程1～15 d，热型多不规则。初期无咳嗽者27例（18.36%），后期全部有咳嗽及咳痰。胸痛18例（12.24%），呼吸急促24例（16.32%），肺部听诊呼吸音早期可闻及啰音者15例（10.20%）。

2.2实验室检查

2.2.1血液检查 外周血白细胞计数身升高共35例，见表1；外周血CRP升高共49例，见表2；血清MP-IgM阳性116例，，EB病毒PCR-DNA升高81例，其中，支原体抗体滴度1∶160以上阳性病例合并白细胞计数、CRP升高、EBV阳性病例数为30例；合并EBV阳性病例数为64例；单纯支原体抗体滴度1∶160以上者8例，见表3、表4。

2.2.2 细菌学检查 血培养112例，阳性14例（12.50%），咽拭子140例，阳性24例（17.14%），共培养出阳性菌株38例。菌株主要为流感嗜血杆菌（11例）、大肠杆菌（6例）、肺炎链球菌（7例）、肺炎克雷伯杆菌（2例）、表皮葡萄球菌（8例）、金黄色葡萄球菌（4例）。

2.3影像学检查 全部147例病例均行胸部CT检查，皆可见肺实变，见表5。

2.4并发症 147例患儿中，共有27例合并并发症，以年长儿为主。其中胸腔积液19例，胸膜炎24例，气胸1例。

2.5转归 针对外周血白细胞计数升高、CRP升高或细菌培养阳性者，选用敏感抗菌药物或经验用药，如头孢类或青霉素类抗菌药物，连用7～10 d，复查细菌感染指标正常后停药；针对血清MP-IgM阳性116例患儿，给予阿奇霉素10 mg/（kg·d）静滴，连用7 d，停3 d，其后可换用口服治疗停3 d，口服3 d，共2～3个疗程；针对EB病毒PCR-DNA升高81例患儿，给予更昔洛韦 5 mg/（kg·次），2次/d，1～2周，其后改为口服伐昔洛韦5 mg/（kg·次），2次/d，连服1～2周；糖皮质激素如地塞米松0.3mg/（kg·d），连用5～7 d后减停。治疗后，体温恢复平均时间（4.60±1.57）d，平均住院时间（9.40±2.17）d。治疗7～10 d复查胸部CT，123例实变完全吸收，20例减轻；4例未见好转，需支气管镜盥洗治疗，盥洗治疗后好转。1例气胸患儿，经闭式引流后，逐渐好转，21 d后出院。

3 讨论

儿童大叶肺炎全年散发，无明显季节特点。以往大叶肺炎发病以年长儿多见，特别是5岁以上儿童，现发现大叶肺炎发病年龄有下降趋势，周岁内儿童亦可发病，且目前发病率有升高趋势[4，5]。

临床表现方面，部分患儿以发热起病，可有3～10 d无咳嗽，仅发热，且多为高热，这为我们临床诊断提高了难度，只有当完善胸片或CT后才可诊断明确。以咳嗽、发热起病患儿诊断相对简单，病初经血液学检查及影像学检查可诊断。肺部体征后期可闻及中粗湿啰音，初期炎症部位可闻及呼吸音减低、湿性啰音或仅可闻及呼吸音粗。

实验室检查方面，血常规白细胞计数、CRP等升高比例较低，提示单纯细菌感染比例较低，这和细菌学检查可以相互印证；同时支原体、EB病毒等病原体阳性比例较高，且多为合并感染。CT检查可见肺部实变。既往认为大叶肺炎患儿以细菌感染为主[6]，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及大肠杆菌等，但现在发现，本院大叶肺炎患儿单纯细菌感染者较少，合并支原体、EB病毒等病原体感染较多，提示近年来大叶肺炎病原体有了一定变化，这为我们今后大叶肺炎等治疗提供依据。

治疗方面，既往因肺炎链球菌感染较多，故以青霉素类抗菌药物为首选[7]，但近年来随着耐药菌株增多，且支原体、EB病毒等非典型病原体感染的增加，治疗上除选用青霉素类药物外，对疗效不理想或有明确病原体感染依据的患儿，可选用敏感抗菌药物及加用大环内酯类抗菌药物及抗病毒药物治疗[8]。同时对于重症大叶性肺炎或其伴肺外合并症的患儿， 可给予肾上腺皮质激素和丙种球蛋白治疗[9]，以减轻炎症反应及提高患儿对细菌及病毒的抵抗力。

总之，大叶肺炎是儿童呼吸系统的一种较为严重的疾病，儿童呼吸系统发育不完善，易导致各种病原体侵入，且部分大叶肺炎患儿呼吸道症状不典型，易导致误诊、漏诊，这为我们快速准确诊断大叶肺炎提高了难度，这是需要我们临床医生特别注意的地方。

参考文献：

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[2]Manzano S，Bailey B，Gervaix A，et al.Markers for bacterial infection in children with fever without source[J].Arch Dis Child，2011，96（5）：440-446.

[3]中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识（2015年版）[J].中华實用儿科临床杂志，2015，30（17）：1304-1308.

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[5]胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学[M].第8版.北京：人民卫生出版社，2015：1253-1287.

[6]Gibbison B，Lopez-Lopez JA，HigginsJP，et al.Cortionsteroids in septic shock：a systematic review and network meta-analysis[J].Crit Care，2017，1（1）：78.

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[8]王晓荣，耿淑征.儿童肺炎支原体肺炎97例临床分析[J].实用医药杂志，2013，30（5）：417.

[9]赵德育，芮隽.以改善预后为目标的难治性支原体肺炎治疗策略[J].中国实用儿科杂志，2015，30（3）：165-167.

收稿日期：2018-9-9；修回日期：2018-9-17

编辑/王朵梅