PICU危重患儿预后危险因素分析

谢世宇　程贤高　丁丹

摘 要：目的 通过对我院近4年来150例PICU危重患儿的病例进行剖析，总结影响预后的相关因素。方法 收集150例2014年3月～2018年5月于我院PICU住院治疗危重患儿的临床资料作为研究对象，按预后不同，分为生存组97例和终点事件组53例，对比两组患儿在降钙素原、乳酸脱氢酶、血钙、血乳酸及血 pH 值水平的差异。结果 两组患儿的年龄和性别比较，差异无统计学意义（P>0.05）。生存组患儿降钙素原、乳酸脱氢酶和血乳酸分别为（0.72±0.31）ng/ml、（75.43±28.88）IU/L和（4.71±1.88）mmol/L，均低于终点事件组的（1.98±0.92）ng/ml、（119.2±49.89）IU/L和（8.46±2.98）mmol/L；血钙和血pH值分别为（1.41±0.55）mmol/L和（7.23±0.20），高于终点事件组的（1.13±0.42）mmol/L和（7.05±0.15），差异均具有统计学意义（P<0.05）。结论 对于降钙素原、乳酸脱氢酶、血乳酸明显升高，血钙值低和严重酸中毒患儿，生存质量及预后差，死亡风险上升，这些临床指标对PICU危重患儿预后具有重要的临床指导意义。

关键词：危重症；预后；危险因素；儿童

中图分类号：R720.597 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.22.029

文章编号：1006-1959（2018）22-0107-03

Analysis of Prognostic Risk Factors in Critically Ill Children with PICU

XIE Shi-yu，CHENG Xian-gao，DING Dan

（Department of Pediatrics，Anqing Hospital Affiliated to Medical University Of Anhui，Anqing 246000，Anhui，China）

Abstract：Objective To analyze the related factors affecting prognosis by analyzing 150 cases of PICU critically ill children in our hospital in the past 4 years.Methods A total of 150 patients with critically ill children who were hospitalized in our hospital from March 2014 to May 2018 were enrolled as the study subjects. According to the prognosis， they were divided into the survival group of 97 cases and the end point group of 53 cases. Differences in procalcitonin， lactate dehydrogenase， serum calcium， blood lactate， and blood pH levels.ResultsThere was no significant difference in age and gender between the two groups （P>0.05）. Procalcitonin， lactate dehydrogenase and blood lactate in the survival group were（0.72±0.31） ng/ml， （75.43±28.88） IU/L and （4.71±1.88） mmol/L， respectively， which were lower than the endpointgroup （1.98±0.92） ng/ml， （119.2±49.89） IU/L and （8.46±2.98） mmol/L； the serum calcium and blood pH values were （1.41±0.55） mmol/L and （7.23±0.20）， respectively， above the endpoint group （1.13 ± 0.42） mmol/L and（7.05±0.15）， the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion For procalcitonin， lactate dehydrogenase， blood lactate， blood calcium and severe acidosis， the quality of life and prognosis are poor， and the risk of death increases. These clinical indicators have important clinical guiding significance for the prognosis of critically ill children with PICU.

Key words：Critical illness；Prognosis；Risk factors；Children

儿童是国家的未来，儿童健康应当引起全社会的重点关注。随着医疗技術的逐步发展，全国各地区相继建立了适合儿童急救条件的重症监护病房，有利于提高患儿的治愈率。但我国各地区经济和医疗水平存在一定的差异，尤其小儿疾病具备进展迅速、死亡率高的特点，相对落后地区的儿童生存质量仍偏低，因而临床工作者合理评价预后风险因素，积极采取高效救治措施是患儿病情转归及预后的关键。近年来，已有研究报道危重患儿预后的相关危险因素[1-3]，本研究就我院150例PICU危重患儿在降钙素原、乳酸脱氢酶、血钙、血乳酸和血pH值生化指标中进行探讨，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料 选取2014年3月～2018 年5月安徽医科大学附属安庆医院PICU住院并满足危重病例标准的150例患儿，本研究经医院伦理会批准。按预后不同将患儿分为生存组97例和终点事件组53例（包括死亡或放弃病例）。进入PICU时的原发疾病包括：①非感染性疾病：药物中毒、肿瘤术后、捂闷综合征、脑外伤、肠梗阻、异物窒息、癫痫；②感染性疾病：重症肺炎、中枢神经系统感染、脓毒性休克、瑞氏综合征、手足口病、重症哮喘、急性喉炎。

1.2方法 两组均满足危重病例标准，按中华医学会儿科急救学组拟定的小儿危重病例评分法，评分≤90分者或>90分但符合美国PICU入出院指南者。收集入组患儿临床信息，包括性别、年龄、原发病等，分别统计两组患儿入院后首次检查的生化指标，包括降钙素原、乳酸脱氢酶、血钙、血乳酸及血pH值。

1.3统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件分析处理数据，对满足正态分布条件的定量资料以（x±s）描述，组间比较采用独立样本t检验；定性资料采用（%）表示，组间采用？字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

收集生存组和终点事件组的各项数据组均呈正态性分布，运用统计软件分析，结果显示，两组患儿的年龄和性别比较，差异无统计学意义（P>0.05）。生存组患儿降钙素原、乳酸脱氢酶和血乳酸均低于终点事件组，血钙和血pH值高于终点事件组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表1。

3讨论

随着气管插管、机械通气技术的成熟和普及，为临床PICU抢救各种危重症患儿并发的呼吸衰竭带来福音[4]，而积极正确的判断危重患儿的危险因素是抢救成功与否的重要环节。目前我国较多的使用小儿危重病例评分法来评估及判别危重症患儿的转归及预后，它包括十项生理性检验指标（心率、血压、血肌酐、血钠钾离子浓度、呼吸频率及节律、动脉血氧分压等）。临床工作中同时需要结合相关生化指标判断预后，降钙素原、乳酸脱氢酶、血钙、血乳酸水平的变化往往也能帮助识别危重症，进而指导临床用药。

降钙素原在生理正常人体内的含量非常少，但在严重的细菌、真菌、寄生虫感染及严重的全身化脓性感染和MODS时机体血浆中的降钙素原水平迅速升高，血清PCT水平升高越明显，脓毒症程度越严重，可作为严重脓毒症分层诊断依据之一[5]，在诱导过程中起重要作用的炎症介质除了细菌毒素，还能促进多种细胞因子的释放。降钙素原作为一种新型炎症指标，具有比诊断感染性疾病的传统指标（C反应蛋白、血白细胞计数）更具敏感性和特异性的独特优势。有文献报道，PCT虽然不能判定微生物感染的类别，针对严重感染患儿，合理调整抗生素的使用，能够显著的缩短治疗疗程[6]。在临床工作中PICU危重患儿往往容易并发感染性疾病，故对患儿早期行降钙素原检查，依据检查结果积极予以有效的抗感染治疗，通过监测降钙素原的动态变化，及时调整用药，可以提升危重患儿的治愈率，改善预后。相关对危重症患儿回顾性分析的文献中指出危重症患儿的病死率随PCT值的升高而升高[7]，结合本研究结果，可得出PCT与危重患儿的预后存在密切相关。

机体在严重的创伤、重症感染、缺血缺氧及休克这些情况下都可以导致其体内细胞因子和炎症递质的异常表达，进而介导全身炎症反应综合征或者组织内环境紊乱，严重者甚至出现MODS，肿瘤坏死因子是这些异常表达细胞因子中最重要的一种；肿瘤坏死因子能够诱导乳酸脱氢酶大量释放，危重症通常都伴有严重感染可引起DIC、缺血、缺氧和酸中毒使氧自由基增加，导致细胞凋亡和坏死等，使组织、细胞功能、形态受损导致细胞内LDH浓度远高于细胞外并且使细胞膜通透性增强，引起血清中LDH明显升高。目前有微生物学研究还发现乳酸脱氢酶和T细胞发育及其表面抗原表达有关，能反映自然杀伤细胞的防御感染和免疫调节的作用情况。因此，乳酸脱氢酶的异常出现得越早、变化水平越高，表明患儿感染所致炎症反应越剧烈、组织缺血再灌注损伤越严重，因此预后越差；乳酸脱氢酶作为反映危重患儿机体整体状况的一个很重要指标，其高低的变化既反映危重病儿主要脏器组织氧合情况，也能反映出机体炎症反应及炎症细胞的作用状况。本研究治疗中，终点事件组的乳酸脱氢酶水平高于生存组，与相关研究相符[8]。

儿童低钙血症的发生与成人类似，缺氧缺血及酸碱平衡紊乱导致细胞膜损伤，细胞膜对钙离子通透性增加，大量钙离子内流使得细胞外钙水平降低；同时缺氧使钙泵活性降低，不能有效地进行钙转运，使细胞内钙蓄积[8]。危重患儿本身可能因呼吸衰竭存在氧供不足，需要无氧呼吸进行代偿，临床表现为血气分析中无氧呼吸代谢产物乳酸增加，乳酸能与机体内的钙离子形成螯合物，从而导致血清总钙水平下降，同时严重的低钙血症使心肌收缩力下降导致心力衰竭，故而血钙值越低，危重患儿预后越差。

乳酸是人体在缺氧环境下进行无氧代谢的重要中间产物之一[9]，动脉血乳酸>2 mmol/L提示乳酸酸中毒[10]。组织、器官的灌注、供氧情况可通过血乳酸水平来间接反应，因而血乳酸值越高，表示组织和各器官灌注越不良，缺氧越严重。血乳酸水平可作为呼吸衰竭、感染性休克导致机体缺氧或组织细胞处于低灌注状态时患儿病情严重程度及预后状况的评估指标，动脉血乳酸>4 mmol/L提示预后不良，也是进行液体复苏的重要指征之一[11-13]，积极采取有效的扩容、改善循环措施能明显提升患儿的预后。

各种疾病导致患儿呼吸衰竭时，机体处于严重缺氧及通气障碍状态，血气往往呈双重酸血症，各组织脏器血氧灌注重新分布，对心脏产生的负性效应將进一步加重恶性循环，影响疾病转归。酸碱失衡可导致 pH 下降及乳酸升高，内环境紊乱难以短时间内纠正，这些均构成影响患儿预后的重要因素。

综上所述，对于降钙素原、乳酸脱氢酶、血乳酸明显升高，血钙值低和严重酸中毒患儿，生存质量及预后差，死亡风险上升，这些常规生化指标是影响PICU危重患儿预后的重要危险因素。在临床工作中加强对相应指标的监测，及时动态调整治疗方案，能大大提高抢救危重患儿的成功率，改善本地区儿童的生存质量，为儿童健康带来福音。

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收稿日期：2018-8-28；修回日期：2018-9-11

編辑/张建婷