甲状腺激素测定在高血压心力衰竭患者中的临床意义

杨锦龙　刘欢

摘 要：目的 探討高血压合并心力衰竭患者体内的甲状腺激素水平变化情况及其临床意义。方法 选择2016年3月～2018年3月收住我院的原发性高血压患者共173例，根据患者是否合并心功能衰竭分为心衰组123例和对照组50例。心衰组患者按NYHA心功能分级标准进行分级，心功能Ⅱ级40例，Ⅲ级48例，Ⅳ级35例。心衰组患者常规予降压及抗心衰治疗，对照组患者仅予降压治疗，观察对比两组患者的甲状腺激素水平、B型利钠肽前体、射血分数水平等指标。比较各组间临床资料，采用Pearson相关性分析甲状腺激素水平与BNP、LVEF的关系。结果 心衰组患者的TT3、FT3、LVEF均低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），心衰组与对照组TT4、FT4、TSH比较，差异无统计学意义（P>0.05）。随心衰组患者心功能分级的加重，TT3、FT3、LVEF水平呈依次下降趋势，BNP升高，差异有统计学意义（P<0.05）。BNP与TT3、FT3、LVEF呈负相关（r=-0.508、-0.251、-0.283，P<0.01），LVEF与TT3呈正相关（r=0.658，P<0.01）。结论 高血压心力衰竭患者常伴有甲状腺激素代谢紊乱，其中TT3、FT3水平在一定程度上能反映心力衰竭严重程度。

关键词：高血压；甲状腺激素；心力衰竭；正常甲状腺功能病态综合征

中图分类号：R541.6；R544.1；R446.11 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.22.026

文章编号：1006-1959（2018）22-0096-04

Clinical Signifcance of Changes of Serum Thyroid Hormone Levels in Hypertensive

Patients with Chronic Heart Failure

YANG Jin-long1，LIU Huan2

（Department of Cardiology1，Department of Endocrinology2，People's Hospital of Leshan，Leshan 614000，Sichuan，China）

Abstract：Objective To investigate the change and clinical signifcance of serum thyroid hormone levels in hypertensive patients with chronic heart failure.Methods A total of 173 patients with essential hypertension admitted to our hospital from March 2016 to March 2018 were enrolled. According to whether the patients with heart failure were divided into heart failure group （123 cases） and control group （50 cases）. Patients with heart failure were graded according to NYHA cardiac function grading criteria. 40 patients with grade II cardiac function， 48 patients with grade III， and 35 patients with grade IV. Patients in the heart failure group were treated with antihypertensive and anti-heart failure. The patients in the control group were treated with antihypertensive therapy. The thyroid hormone levels， B-type natriuretic peptide precursors， and ejection fraction levels were compared between the two groups. The clinical data of each group were compared， and the relationship between thyroid hormone levels and BNP and LVEF was analyzed by Pearson correlation.Results The TT3， FT3 and LVEF of the patients with heart failure were lower than those of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference between the heart failure group and the control group TT4， FT4 and TSH （P>0.05）. The heart function grading of patients with heart failure group increased， TT3， FT3， LVEF levels decreased in turn， BNP increased， the difference was statistically significant （P<0.05）. BNP was negatively correlated with TT3， FT3 and LVEF （r=-0.508，-0.251，-0.283， P<0.01）， and LVEF was positively correlated with TT3 （r=0.658， P<0.01）. Conclusion Hypertensive heart failure patients are often accompanied by thyroid hormone metabolism disorders， and the levels of TT3 and FT3 can reflect the severity of heart failure to a certain extent.

Key words：Hypertensive；Thyroid hormone；Heart failure；Normal thyroid dysfunction syndrome

随着我国社会老龄化进程的加速，高血压的发病率逐年增加，即使对高血压的良好控制，很多患者数年后逐渐发生心力衰竭。心力衰竭（chronic heart failure）是大多数高血压患者发展的终末阶段，也是其主要死亡原因。甲状腺激素水平在一定程度上对人体各个器官组织的内分泌代谢产生影响，其中与心衰密切相关[1]。心衰时常出现正常甲状腺功能病态综合征（euthyroid sick syndrome，ESS），ESS是由于严重的急慢性疾病、手术等原因引起的非甲状腺疾患所致的甲状腺功能性异常，包括低T3综合征、低T3低T4综合征及其他异常，而促甲状腺激素正常，且临床上没有甲状腺功能减退的表现[2]。目前日益引起内分泌科及心内科医生的重视。对此，本研究探讨甲状腺激素水平在高血压心衰患者病情评估中的临床价值，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料 选择2016年3月～2018年3月四川省乐山市人民医院收治的原发性高血压患者共173例，本研究经医院伦理会批准。其中，男100例，女73例，年龄50～85岁，平均年龄（57.73±12.54）岁；病程1～20年，平均病程（5.61±6.82）年。所有患者2周内均无服用过影响甲状腺功能药物史，如胺碘酮、碘剂、糖皮质激素等，且均排除缺血性心肌病、扩张性心肌病、风湿性心肌病、肥厚性心脏病、老年瓣膜性心脏病、肺源性心脏病、器质性甲状腺疾病、肿瘤、严重感染性及严重肝肾疾病。本研究所有患者均签署知情同意书。

1.2方法 根据入选患者是否合并心功能衰竭分为心衰组123例和对照组50例。高血压的诊断标准依据《中国高血压防治指南2010》，心力衰竭的诊断标准符合《中国心力衰竭治疗指南2014》。心功能状态分级按照美国纽约心脏病学会（NYHA）的分级标准将本组患者进行分级，其中Ⅱ级40例，Ⅲ级48例，Ⅳ级35例。患者入院后给予高血压病和心力衰竭的常规治疗。

1.3观察指标 ①包括所有患者的性别、年龄、高血压病程、心功能状态分级；②抽血化验指标：所有入选患者均在禁食水8～10 h后于次日清晨空腹抽取肘静脉血5 ml，测定甲状腺激素及B型利钠肽前体（BNP）水平。使用西门子ADVIA Centaur XP全自动化学发光免疫分析仪测定血浆甲状腺激素，包括：总三碘甲状腺原氨酸（TT3），游离三碘甲状腺原氨酸（FT3），总甲状腺素（TT4），游离甲状腺素（FT4），促甲状腺激素（TSH）。本院正常参考值范围分别为：TT3 0.92～2.79 nmol/L，TT4 58.10～140.60 nmol/L，FT3 3.50～6.50 pmol/L，FT4 11.50～22.70 pmol/L，TSH 0.55～4.78 mIU/L。③左心室射血分数（LVEF）：所有患者抽血当天由同一医师用多普勒心脏彩超超声心动图（PHILIPS IE33、探头频率为50 Hz）测定LVEF。

1.4统计学方法 应用SPSS 19.0软件进行统计分析。正态分布计量資料以（x±s）表示，比较采用方差分析；非正态分布资料以中位数（P25～P75）表示，比较采用Kruskal-Wallis H检验；计数资料比较采用？字2检验；采用Pearson分析两变量间关联性；以P<0.05为差异有统计学意义，P<0.01为统计学意义显著。

2结果

2.1高血压心力衰竭患者中ESS的发生情况 123例高血压合并心衰患者中，31例伴有ESS，ESS的发病率达25.20%，NYHA Ⅱ级患者发生ESS占7.50%（3/40），NYHA Ⅲ级患者发生ESS占29.17%（14/48），NYHA Ⅳ级患者发生ESS占40.00%（14/35），NYHA Ⅲ～Ⅳ级的患者比Ⅱ级的发生率更高。可见，高血压合并较严重的心力衰竭患者常伴有ESS，心功能越差，ESS的发生率越高。

2.2两组患者基线资料和临床指标比较 两组患者性别、年龄、高血压病程等基线资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。心衰组患者TT3、FT3、LVEF均低于对照组，BNP高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），而两组患者TT4、FT4、TSH比较，差异无统计学意义（P>0.05）。随心功能分级的加重，心衰组TT3、FT3、LVEF水平呈依次下降趋势，BNP升高，差异均有统计学意义（P<0.05），心衰组TSH水平随心功能不全的加重而上升，但差异无统计学意义（P>0.05）。TT4只有心功能达Ⅲ级以上才下降明显（P<0.05），而FT4只有心功能达IV级时才下降明显（P<0.01），见表1。

2.3 BNP、LVEF与甲状腺激素指标的相关性分析 BNP与TT3、FT3、LVEF呈负相关（P<0.01），LVEF与TT3呈正相关（P<0.01），见表2。

3讨论

心力衰竭是高血压患者并发症进行性发展的结果，是高血压患者的主要死亡原因之一[3]。慢性心力衰竭患者血液动力学发生变化，伴神经内分泌异常，严重者可能出现甲状腺激素异常分泌，表现为甲状腺功能正常，临床上没有甲状腺功能减退表现的一组综合征，1955年Engstrom等已提出这一概念[4]。目前客观评价心力衰竭的严重程度指标主要包括血清N末端脑型尿钠肽水平、心脏射血分数值。目前大量研究已表明，BNP、心脏射血分数与心力衰竭预后存在明显相关性，较主观性心功能分级具有更高的准确率[5]。因此，我们通过把心脏NYHA分级结合上述两项指标综合评价高血压患者的心功损害严重程度，可能较为准确地判断甲状腺激素水平在不同心衰程度患者中的临床意义。

本研究通过观察123例不同心功能级别的高血压心衰患者的甲状腺激素水平，发现高血压心力衰竭患者ESS的发病率在7.50%～40.00%，NYHA Ⅲ～Ⅳ级的患者比Ⅰ～Ⅱ级的发生率更高。可见高血压合并较严重的心力衰竭患者常伴有ESS，心功能越差，ESS发生率越高，并且在老年心力衰竭患者中，ESS越是常见。有研究已表明，高血压心衰患者常合并ESS，是高血压患者心脏病变的危险因素之一[6]。而心脏又是甲状腺激素的重要作用靶器官，心力衰竭时，体内的甲状腺激素水平的变化可影响心血管系统的所有解剖学及病理生理学，进一步降低心脏功能，造成恶性循环，使高血压患者心力衰竭更为难治[7]。

本研究根据高血压心力衰竭患者的心功能状态分组，了解不同心功能状态时甲状腺激素水平的变化情况，方差分析比较显示，随心功能分级的加重，TT3、FT3呈依次下降趋势（P<0.05），TT4只有心功能达Ⅲ级以上才下降明显，而FT4只有心功能达Ⅳ级时才下降明显；TSH水平随心功能不全的加重而上升，但差异无统计学意义（P>0.05）。上述指标的变化符合ESS的特点，与近年来国外文献报道一致[8]。同时提示，高血压患者在不同心功能状态时甲状腺激素变化程度不同，心功能越差时ESS发生率越高，T3、FT3降低幅度越明显。同时本研究证实不同心功能状态时尿钠肽及射血分数有差异，且两者均与TT3、FT3具有显著相关性（P<0.01），说明高血压心力衰竭患者的心衰程度与甲状腺激素水平具有一定联系。结合本文所有研究结果可证实，甲状腺激素水平的变化在一定程度上能反映心力衰竭病程变化和严重程度。本研究与国内外多项研究结果一致[9]。故监测甲状腺激素水平的变化，有助于高血压患者心衰严重程度的判断。高血压慢性心衰患者发生ESS的机制尚未完全明确，ESS是慢性心衰的一种适应性反应还是病理改变目前尚不明确[10]，对这类患者是否给予甲状腺激素补充治疗尚需进一步研究和探讨。

目前有一些研究发现，人体内甲状腺激素水平与血压升高可能存在独立相关性[11]。因此，高血压患者一旦发生心力衰竭后甲状腺激素水平的变化可能会影响血压升高，加重高血压患者病情，形成恶性循环，临床工作中要重视三者之间的相关影响关系。部分高血压患者发生心力衰竭后临床症状不典型，且多伴有多种疾病，临床上通过监测甲状腺激素水平的动态变化可间接反映病情的严重程度及预后，对高龄患者、症状不典型、反应差的患者提供了更多的判定心力衰竭疗效的一项非特异性客观指标，有利于医生早期认识、早期诊断、早期预防和采取积极治疗措施。在心衰发展的不同阶段，我们要充分认识和积极治疗，从而有效的延缓病情的发展、改善患者的预后及降低医疗成本。

综上所述，高血压心力衰竭患者存在甲状腺激素代谢紊乱，并且甲状腺激素水平的变化程度与心力衰竭的严重程度（病理进程）密切相关。高血压心力衰竭患者可出现血清T3水平下降，TSH水平保持正常。本实验样本例数较少，并且未做随访观察，以对比心衰纠正前后甲状腺激素的变化。

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收稿日期：2018-7-31；修回日期：2018-8-28

编辑/杨倩