经括约肌间瘘管结扎术的治疗现状

田颖　贾山　董万青

摘 要：经括约肌间瘘管结扎术是全括约肌保留手术，对肛门功能影响小，并发症少，是肛瘘治疗的微创术式及研究热点。本文综述了经括约肌间瘘管结扎术的应用范围、治愈率、与其它术式的对照研究及复发失败因素等治疗及研究现状。

关键词：肛瘘；经括约肌间瘘管结扎术；微创

中图分类号：R657.1 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.22.014

文章编号：1006-1959（2018）22-0047-04

Current Status of Treatment of Sphincter Fistula

TIAN Ying，JIA Shan，DONG Wan-qing，LI Shu-ju，GE Qiang，SHI Yan，YU Hong-shun

（Beijing Anorectal Hospital/ Department of Anorectal Surgery，Beijing Erlong Road Hospital， Beijing 102100，China）

Abstract：Sphincter fistula is a total sphincter preservation operation， which has little effect on anal function and less complications. It is a minimally invasive procedure and research hotspot for anal fistula treatment.This article reviews the scope of application and research status of sphincter fistula ligation， cure rate， comparison with other surgical procedures and recurrence failure factors.

Key words：Anal fistula；Sphincter fistula ligation；Minimally invasive

肛瘘（anal fistula）为肛肠外科常见疾病之一，目前得到公认的彻底治愈方法为手术治疗。在肛瘘手术的治疗原则中，既要减少肛门括约肌的损失以保护肛门功能，同时又要彻底清除感染源以达到根治的目的。因此，在治疗中如果一味追求治愈率，则会出现较高的肛门失禁率；而为了减少失禁率，又会导致治愈率偏低。保留括约肌的手术逐渐成为治疗肛瘘的主流术式之一，因为其能够在最大限度下保护肛门功能并且治愈肛瘘。目前开展的括约肌保留手术有纤维蛋白胶填塞术、肛瘘栓手术、直肠黏膜瓣推移术、内镜下肛瘘切除手术等，另外射频消融治疗、干细胞治疗也逐渐在肛瘘的治疗中占据一席之地。但不同手术方式的治愈率、复发率及失禁率报道不一，疗效并不稳定。2007年，泰国华裔学者Rojanasakul A[1]教授首先报道了经括约肌间瘘管结扎术（ligation of intersphincteric fistula tract，LIFT）。这种手术方法为全括约肌保留术式，无肛门功能受损症状。该术式核心内容是沿内外括约肌间切开并找到瘘管，然后结扎瘘管，切除括约肌间段瘘管并处理剩余瘘管坏死组织。这种术式封闭了内口，切除了感染的肛腺组织。因为从括约肌间入路手术，所以不损伤括约肌，不影响肛门功能，切口小并且愈合迅速。此种手术方式一经提出就迅速被众多的学者接受并进行尝试。Abcarian AM等[2]报告LIFT手术40例，平均随访期18周，成功率74%。Liu WY等[3]报告手术38例，中位随访期26个月，总成功率61%。LIFT手术的临床实践的结果是比较满意的，这种术式的突出亮点在于肛门功能的损害极小，并且治愈率在可接受的范围之内。现就经括约肌间瘘管结扎术手术的应用范围、治愈率、与其它术式的对照研究及复发失败因素等治疗及研究现状综述如下。

1经括约肌间瘘管结扎术的应用范围

经括约肌间瘘管结扎术在大多数的文献报告中被应用于经括约肌肛瘘。Aboulian A等[4]报告了治疗经括约肌肛瘘25例的早期结果，治愈率68%，未发现肛门失禁。在部分报道中，也提到了高位肛瘘及复杂肛瘘的治疗效果。Shanwani A等[5]报告应用肛瘘结扎术治疗经括约肌肛瘘和复杂性肛瘘45例，中位随访期9個月，一期治愈率82.2%（37/45），无任何并发症发生。邵万金等[6]通过对高位经括约肌肛瘘27例患者的临床研究，平均随访期16.9月，治愈率为66.7%，肛门失禁率为0。陈红锦等[7]对24例行LIFT手术的复杂性肛瘘患者进行研究，一期手术治愈率为66.7%（16/24），临床总治愈率为91.7%（22/24），克利夫兰肛门失禁评分结果显示，患者均无肛门括约肌自主控制功能下降。在这些观察性研究中，对于肛瘘的分型采用了Parks方法，但实际上Parks分型通常分为四型；括约肌间瘘、经括约肌瘘、括约肌上瘘、括约肌外瘘[8]，在此四型中又分出众多亚型，部分瘘管常常伴有括约肌上的分支支管，因此，只按照简单的分型尚不足以说明LIFT手术的确切应用范畴。而复杂肛瘘的定义则依据中华中医药学会肛肠分会、中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会联合制定的《肛瘘临床诊治指南》中对肛瘘的分型：低位单纯性肛瘘、低位复杂性肛瘘、高位单纯性肛瘘、高位复杂性肛瘘[9]，这种分类方法也不能从解剖学基础上进行细致的描述。Morris J等[10]在2000年在Parks分型的基础上对肛瘘进行了新的分型，新分型将脓肿划入分类范畴，进一步扩大了肛瘘的涵盖范围。但是对于一些特殊类型的肛瘘，如克罗恩病肛瘘，瘘管走行非常复杂，多合并脓肿，常规的分型也不能完全将其分类。因此，肛瘘分型的不统一造成了LIFT手术应用范围的不统一，对于不同的分型结果造成了不同的研究结果。这需要依靠影像学检查如三维超声或核磁来进行分型的辅助。因此，术前完善影像检查可以很大程度上帮助我们确定肛瘘的类型，为确定LIFT手术适宜的范围作参考。

LIFT手术早期应用于经括约肌瘘，后来扩展到大多数肛瘘，在其他术式失败后也可以应用。对于复发性肛瘘，LIFT手术的优势在于极低的肛门功能损失，且手术一旦失败后续还可以按照切开术或挂线术治疗，具有可重复性。Lehmann JP等[11]对15例复发性肛瘘行LIFT手术治疗，治愈率为65%。对于克罗恩病肛周病变导致的肛瘘，在大多数的文献报告中未具体提及，但已有国外的学者Daniel S等[12]进行了初步的研究。Baharudin MN[13]等报告应用LIFT手术治疗PPH术后感染性窦道，也取得了很好的疗效。

2经括约肌间瘘管结扎术的治愈率

LIFT手术的总治愈率为47%～95%[14]。Hong KD等[15]检索了PubMed、Web of Science、Cochrane数据库2007年1月～2013年3月关于LIFT治疗肛瘘的相关文献，共纳入24篇、1100例患者，术后平均随访10.3个月，术后肛门失禁发生率为0，平均治愈率为76.4%。Alasari S等[16]对435例经括约肌肛瘘进行回顾性分析，治愈率为81.37%。在复杂性肛瘘的治愈率报道中，Sileri P等[17]进行了前瞻性的研究，总治愈率为83%。Romaniszyn M等[18]则报道在单纯肛瘘手术的治愈率为80%，复杂肛瘘则为50%。在高位肛瘘行LIFT手术的研究中，Aboulian A等[4]报告治愈率为68%。Gingold DS等[12]报告克罗恩肛瘘的治愈率为67%。复发性肛瘘的治愈率为65%。不同研究报道LIFT的治愈率存在一定差异，其原因包括病例选择标准不同，医院差异、术者操作熟练程度等。从肛瘘的Parks分型可以看出，经括约肌肛瘘和括约肌间肛瘘占到80%左右，而括约肌上肛瘘和括约肌外肛瘘占比约为20%。这也从另一方面解释了在对于复杂性及高位肛瘘瘘管的治疗中，LIFT手术的治愈率并不十分理想。从手术治疗原则上看，分支瘘管的处理不当也是复发的重要因素，这也是LIFT手术治愈率偏低的原因之一。

3经括约肌间瘘管结扎术与括约肌保留术式的对照研究

LIFT手术并非唯一的括约肌保留手术，其它的括约肌保留术式仍然存在治疗价值，每种术式都有其针对性和优缺点。部分学者进行了对照研究。Hall JF等[19]将240例患者分为4组，分别进行了切开挂线术、直肠黏膜瓣推移手术、肛瘘栓手术、LIFT手术，随访3个月，发现治愈率分别为94%、60%、20%和79%。其中，切开挂线技术的治愈率最高，其次为经括约肌间瘘管结扎术。Madbouly KM等[20]对70例肛瘘患者进行了前瞻性随机对照研究，术后进行为期3个月的短期随访，发现直肠黏膜瓣推移术与LIFT手术在治愈率无显著差异（P=0.58），但LIFT手术术后疼痛轻（P=0.01），更符合微创手术的标准。G？觟ttgens KW等[21]对14篇文献进行了系统回顾和荟萃分析，发现在高位复杂肛瘘治疗技术上，挂线引流手术、纤维蛋白胶封堵、干细胞治疗、直肠黏膜瓣推移术及LIFT手术在治愈率上无显著差异。张永刚[22]等通过对肛瘘切开挂线术与LIFT手术在复杂肛瘘治疗中的比较，发现治愈率无明显差异（P=0.193），但切开挂线组患者术后肛门功能Wexner评分明显高于术前，差异有统计学意义（t=2.978，P=0.001）。并且肛瘘切开挂线手术的伤口愈合时间大致为4～10周，术中术后伤口的疼痛评分（VAS评分法）可达到6～8分。这说明如果从治愈率和肛门功能保护上总体考虑，LIFT手术无疑占有更大的优势。

4经括约肌间瘘管结扎术复发与失败因素

据文献报道，LIFT术后复发率为6%～43%[23]。因此，正确认识复发因素并积极处理是LIFT手术急需解决的问题。LIFT手术复发和失败有三种类型。在LIFT失败病例中，Ⅰ型（局部失败）为括约肌间感染。Ⅱ型（部分失败）为高位经括约肌肛瘘转变为低位括约肌间肛瘘。Ⅲ型（完全失败）表现为原瘘管仍然存在。在众多学者的研究中，分别对LIFT手术复发及失败进行了总结及描述。Tan KK等[24]报告对93例患者行LIFT手术，复发及失败时间集中在22周，复发原因集中在内外括约肌间创面不愈合或再次破溃。Liu WY等[3]对38例患者进行临床观察，发现复发病例多数集中在6个月内，且瘘管的长度与复发有相关性，瘘管长度越长，复发病例越多。瘘管长度增加，存在细小分支瘘管的可能性就會增大，如果对于远端瘘管仅仅作旷置处理，则会导致复发。因此，有学者做了改良手术，将远端瘘管剔除，极大地降低了复发率。Schulze B等[23]对75例行LIFT手术的患者平均随访14.6个月，发现复发与多个瘘管及瘘管片状感染有关。因此，在部分学者的研究中，将存在部分感染的瘘管和急性期感染瘘管排除在外，急性脓肿和炎性期为其禁忌证。Hong KD等[15]对1110例患者进行回顾性分析，发现引流与复发无明显关联。因此，术前的引流不是LIFT手术复发的因素。恰恰相反，术前充分时间的引流（6～8周）可降低瘘管局部炎症反应，促进瘘管成熟，减少分支瘘管，为后期进行LIFT手术创造良好的手术环境。

LIFT手术治疗肛瘘失败的后续治疗首先要基于我们对失败类型的判断。常见原因：①括约肌间切口位置的选择。由于括约肌间切口位于肛管下端，排便时切口易反复污染，特别是便次增多的患者，由于处理不当，导致缝合的切口感染或裂开。因此，部分学者将切口选择在距括约肌间沟外1 cm处，经皮肤切开，然后潜行分离至括约肌间，可降低切口感染或切口裂开的发生率。②括约肌间创面处理不当导致括约肌间积液。可在缝合前采用皮片引流，或者在缝合伤口时不要过于紧密，可给予稀疏缝合即可。③括约肌间伤口存在感染，可吸收线的残留线结等异物可能加重感染。可在缝合时行一层缝合，减少切口内异物残留，降低感染风险。再次手术前需要复查直肠腔内超声或MRI。Ⅰ型局部失败病例可以通过搔刮引流、冲洗换药和短期口服抗生素使之治愈；Ⅱ型失败可再次行肛瘘切开术；Ⅲ型完全失败可重做LIFT、肛瘘栓、推移黏膜瓣、肛瘘切割挂线或引流挂线手术。

5总结

LIFT手术的优势主要在于对肛门功能的保护及手术的可重复性。因为手术从内外括约肌间入路，沿正常生理间隙走行，不损伤肛门括约肌，因此对控气控便功能无影响，在术后远期效果尤为明显。而肛瘘切开术或切开挂线术需切断或勒断部分括约肌等肛门自控肌层，导致肛门控便能力下降。这是区别于其它括约肌保留术式的重要标志。手术治愈率与切开挂线术对比无显著差异。手术切口小，术后疼痛轻微，伤口愈合时间短，符合微创手术的理念。LIFT手术为一种降期手术，部分高位经括约肌肛瘘可术后演变为低位括约肌间肛瘘，并且一旦手术失败，还可以再次选择LIFT手术或其它术式。在应用范围上，因为缺乏统一的研究标准，导致了治愈率及复发率的报告差异较大。肛瘘是难治性疾病，肛瘘的治疗与其病因及分型关系紧密，为了给出最合适的治疗方法，应首先对肛瘘制定出统一、详细的分型方法。在后续的研究中，应当充分结合影像学检查，针对不同肛瘘类型进行细化研究，以进一步明确LIFT手术在不同类型肛瘘中的治疗价值，有的放矢。

在对LIFT手术进行充分肯定的同时，我们也应该意识到LIFT手术本身所具有的高标准性。这种高标准需要较高的手术技巧和熟悉的肛管区解剖知识。这包括对于括约肌间隙的辨识，对于瘘管的解剖裸化，对于肛管内括约肌端瘘管及远端瘘管及外口的处理。因为肛管内括约肌较薄，厚度约为0.5 cm，手术操作不当易穿透肛管内括约肌层，增加了手术的难度和肛瘘复发的可能。手术在肛管区操作，可视空间狭小，对于细小分支极易无视，括约肌上的分支瘘管则可能剔除不完全。做好术前肠道准备、术后控便的管理等，一个细小的疏忽则会导致切口的感染、手术的失败。

总之，LIFT手术作为一种完全保留括约肌功能的微创术式，在临床中应用前景广阔，尤其是在低位单纯性肛瘘的治疗中治愈率较高，在高位复杂性肛瘘、感染性窦道、克罗恩肛瘘等治疗上也可进行尝试。LIFT手术具有操作简单、创伤小、不影响肛门功能及可重复性操作的优点；但在括约肌上、括约肌外肛瘘的治疗上，由于其复发率较高，还不能完全替代传统的手术方法。如何进一步确定手术应用范围及提高手术治愈率、降低复发率是LIFT手术需要解决的问题。并且相对于肛瘘的其它治療方式，LIFT手术的研究大部分是短期随访结果，缺乏前瞻性随机对照的研究，还需要作多中心的随机对照研究和长期随访对LIFT手术的有效性和安全性作出准确评价。

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收稿日期：2018-7-8；修回日期：2018-7-18

编辑/王海静