闭孔神经阻滞在经尿道膀胱肿瘤切除术的应用进展

张真兰　于松杨

摘 要：闭孔神经阻滞主要用于防止在经尿道膀胱肿瘤切除术中大腿内收肌收缩，对于髋、膝关节手术也有良好的镇痛效果，甚至可以有效缓解截瘫、多发性硬化或脑性麻痹患者髋关节内收肌持续痉挛状态。近年来，ONB技术在TURBT中得到了越来越广泛应用，相继有文献报道经典入路、腹股沟血管旁入路、经耻骨上膀胱穿刺入路不同的ONB入路，但目前尚无三种ONB入路技术优缺点综合比较的研究。不同麻醉方式联合应用ONB也是近些年的研究热点，本文将从闭孔神经的解剖学基础、不同入路的闭孔神经阻滞的优缺点、不同麻醉方式联合ONB的效果研究三方面作一综述，阐明目前存在的问题及研究进展。

关键词：膀胱肿瘤；闭孔神经阻滞；经尿道膀胱肿瘤电切术；联合麻醉

中图分类号：R737.14 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.22.011

文章编号：1006-1959（2018）22-0035-04

Progress in the Application of Obturator Nerve Block in Transurethral Resection of Bladder Tumors

ZHANG Zhen-lan1，YU Song-yang2

（1.Binzhou Medical College，Yantai 264003，Shandong，China；

2.Department of Anesthesiology，Weihai Municipal Hospital，Weihai 264200，Shandong，China）

Abstract：Obturator nerve block （ONB） is commonly performed to prevent thigh adduction during transurethral resectionof bladder tumor （TURBT）， also provide optimal analgesia for knee surgery， and to treat chronic hip pain and to relieve persistent hip adductor spasticity in patients with paraplegia， multiple sclerosis， or cerebral palsy. In recent years， ONB technology has been widely used in the TURBT. There are three different approachesreportedin reviews including classic approach， inguinal approach， and percutaneous suprapubic bladder puncture approach. However， there is no report to compare the merits and demerits of them. Different anesthesia methods combined with ONB has been a hot issue recently，this article will review the anatomical basis of obturator nerve， the advantages and disadvantages of obturator nerve block with different approaches， and the effect of different anesthesia methods combined with ONB， and clarify the existing problems and research progress.

Key words：Bladder neoplasms；Obturator nerve block；Transurethral resection of bladder tumor； Combined anesthesia

經尿道膀胱肿瘤切除术（transurethral resection of bladder tumors，TURBT）是目前治疗浅表性膀胱肿瘤（T1～T2a）的首选方法，具有疗效确切、创伤小、可反复进行等优点。TURBT术中需要进行膀胱灌注保持膀胱充盈来满足手术要求，当膀胱充盈后，闭孔神经与膀胱侧壁紧密相连，电刀电流易穿过膀胱壁而刺激闭孔神经，发生“闭孔神经反射（obturator nerve reflex，ONR）”[1]引起大腿内收肌群和骨盆的收缩、移位，可致膀胱穿孔、盆腔大血管损伤出血、肠道受损等严重并发症，甚至危及生命。有研究表明，泌尿外科手术中ONR发生率高达54%[2]。本文将根据国内外关于闭孔神经的解剖学基础，不同路径的闭孔神经阻滞，不同麻醉方式联合闭孔神经阻滞（obturator nerve block，ONB）预防闭孔神经反射的效果三方面内容进行综述，以更好的预防闭孔神经反射的发生。

1闭孔神经反射的解剖学基础

闭孔神经由第二、第三、第四腰神经神经根前支构成，沿腰大肌下行从其内侧缘穿出，沿着小骨盆的侧壁穿过闭孔内口到大腿前部，在穿闭孔时分为前、后分支。在相关的尸体解剖显示：有23.22%闭孔神经前、后支的分叉点在骨盆内，51.78%在闭孔内，25%在大腿的中部[3]。闭孔神经的前、后分支或闭孔神经，从闭孔穿出后，走行至耻骨肌和闭孔外肌。此外，这两分支常被闭孔外肌分开。前支最先通过耻骨肌和内收肌平面，然后在内收肌与长收肌之间形成分支，支配长收肌、内收肌和小腿肌，前支很少支配耻骨肌[3]，约10%的人有耻骨肌支，使耻骨肌受双重支配，前支分出的股薄肌支、长收肌支、短收肌支多为1支型。后支在短收肌和大收肌之间的筋膜中穿过，在其走行过程中，通常在大收肌和内收肌之间发出多个分支，偶有分支支配闭孔外肌和长收肌[3]。同时，闭孔神经还发出分支支配髋关节和膝关节[3，4]。在少数人中，闭孔神经的后支提供膝关节囊的终末支[3，5，6]，典型的闭孔神经感觉分布在大腿的内侧部和膝关节的上部。在50%以上的案例中表明，闭孔神经无皮肤感觉存在。

影响不同入路神经阻滞的成功率高低的主要因素在于熟悉掌握闭孔神经的解剖位置及其走形，其所支配的肌肉及与体表体表标志位置。为了有数据可依，张孝林等[7]解剖实验通过测量标本闭孔神经出闭孔时距耻骨结节距离、闭膜管内侧壁距耻骨结节距离的测量结果分析显示：闭膜管内侧壁距耻骨结节的距离为（41.53±0.76）mm；闭膜管外侧壁距恥骨结节的距离为（54.17±0.42）mm；闭孔神经距股静脉内侧壁的距离为（11.01±0.17）mm；闭孔神经穿出点距腹股沟韧带中、内1/3交点的垂直距离为（27.92±0.33）mm；闭孔神经出闭孔点距耻骨结节的距离为（23.55±0.27）mm，这就提示了闭孔神经阻滞麻醉时的进针部位应选在腹股沟韧带中、内1/3交点垂直向下27.59～28.25 mm与耻骨结节外下至该线距离23.28～23.83 mm内，为闭孔神经阻滞的参考安全穿刺范围。但由于样本的数量有限，还需要大样本的解剖数据来进一步的验证相应的范围，同时这仅对我们亚洲人的人体解剖得出的数据，由于世界其他的各地的不同人种之间的差异，此范围仍需要进一步的研究。

2不同入路的闭孔神经阻滞比较

2.1耻骨入路的闭孔神经阻滞 耻骨入路闭孔神经阻滞作用点在闭孔神经总干，具有一定的阻滞效果，是临床的经典入路，但由于闭孔神经总干位置较深、常与血管伴行，经典入路闭孔神经阻滞是主要依据体表骨性标志进行的“盲探”操作，因此穿刺困难。传统入路的一般体位：患者平卧，患侧膝关节屈曲、外展，穿刺点取患侧耻骨结节外下方1～2 cm处，垂直并稍向内侧方向进针，进针2～4 cm可触到耻骨下支后，随即向耻骨支的侧下方进针直至进入闭孔管。当穿刺针触及耻骨支后再进针2～3 cm即为闭孔神经，回抽无血后注射适量局麻药。

有关研究[8]表明，对于肥胖、体重指数>28 kg/m2的患者难以确定体表骨性标志，在穿刺过程中需多次调整穿刺针方向，增加了对血管、膀胱、直肠和精索等结构的损伤的风险；并且经典入路中需先探及骨质，然后调整针尖方向，当穿刺针触及骨膜时可能引发骨膜反应，诱发疼痛加剧，增高了穿刺过程中VAS评分，使患者的满意度降低[9]。当然，闭孔神经也存在变异，更易导致阻滞失败。2013年学者Feigl GC等[10]介绍了垂直闭孔神经阻滞法（vertical obturator nerve block，VOB），这种方法简便易行，不需要神经刺激仪引导或者超声定位。垂直法耻骨入路：取仰卧位，操作者食指触及患者耻骨结节后，食指指尖移至结节侧方，在男性则将精索居中推向指尖，进针点在紧邻指甲末端侧面距耻骨结节侧面约1.5 cm处，进针方向与手术台面垂直，进针达到一定深度后注射局麻药。该研究结果显示：平均的进针深度在（3.7±0.7）cm，实际的神经深度在（3.8±0.69）cm[10]。

然而，卢悦淳等[11]研究认为，耻骨旁垂直入路与经典入路相比较，定位不够准确。经耻骨旁垂直穿刺进针方向与闭孔神经行走方向垂直，准确定位难度较大，效果不理想，且该部位闭孔神经接近大血管，风险高，现临床已经较少应用[12]。

2.2腹股沟血管旁入路闭孔神经阻滞 腹股沟血管旁入路法是经腹股沟长收肌肌腱内缘与股动脉连线的中点穿刺进针，在闭孔神经前、后支支配平面分别进行阻滞的一种方法。因进针方向与闭孔神经的走向一致，所以腹股沟旁闭孔神经阻滞的成功率较高。超声可视化技术在此入路应用较多，超声引导下的ONB多采用短轴平面内技术：患者取平卧位，患肢稍外展，超声深度调至4 cm左右，当针尖到达闭孔神经位置时，注射局麻药。还可以在超声引导下向远端移动，分别在耻骨肌和短收肌间或长收肌与短收肌间平面注射局部麻醉药阻滞闭孔神经前支，以及在短收肌和大收肌间平面注射局部麻醉药阻滞闭孔神经后支[13]。尤其近年来可视化超声技术的发展，在操作过程中可清晰观察针头、神经、周围血管解剖关系，药物扩散的动态过程，这使操作时间和阻滞起效时间缩短，同时增加阻滞的成功率，还减少了局部麻醉药的用量，降低了局麻药中毒的发生，促使超声引导下的神经阻滞技术成为趋势。靳红绪等[14]研究认为，超声引导下肌筋膜内注射时不需要辨认细神经，根据神经在肌肉间固定的解剖位置并用超声鉴别肌筋膜，使针尖与神经保持适当距离，全程为穿刺针在筋膜间注射局部麻药做引导，以降低神经损伤。将精准注射局麻药至短收肌浅面和深面的肌膜间并扩散呈条带状是阻滞成功的关键；如果局麻药呈球状扩散，则注射错误，需要重新调整针尖位置于肌膜间。由于闭孔神经分支存在一定的变异，而且后支走形的短收肌和大收肌间的平面位置较深，所以有学者建议将超声引导与神经刺激仪联合应用来增加闭孔神经阻滞的成功率。

在国内外的关于以上两种入路闭孔神经阻滞的优缺点进行比较时，绝大多数人的研究结果显示：在超声引导下的腹股沟血管旁路的闭孔神经阻滞的成功率能达到100%，高于传统路径下经耻骨旁入路的闭孔神经阻滞成功率60.5%[15]，说明超声引导下神经阻滞是未来周围神经阻滞发展的重要方向[16]，这也为我们ONB提供新的思路和方法。

2.3耻骨上膀胱内穿刺 耻骨上膀胱内注射即在膀胱镜直视下在膀胱内瘤体周围进行多点注射局麻药。林建峰等[17]回顾性研究认为，经耻骨上膀胱内穿刺定位精准，在电切镜直视下沿肿瘤基底部一圈行局部浸润麻醉，可避免一些解剖因素的干扰。该法比单纯硬膜外麻醉组显著减少了闭孔反射的发生率。其研究随访发现该膀胱内穿刺组复发的概率与其他膀胱外闭孔神经阻滞组的复发率无明显差异。且有研究表明此法无明显增加肿瘤种植风险[18]。李爱军等[19]研究采用膀胱镜引导下耻骨上经膀胱内神经阻滞的方法，根据1年的随访结果分析得出，该入路不增加肿瘤复发的几率。此法不受闭孔神经走行及变异、膀胱充盈等因素影响。由于是在膀胱镜的直接引导下阻滞，故阻滞效果良好，但是操作较为复杂。此法适用那些麻醉高危（包括硬膜外麻醉）患者，该入路的相关报道较少，是否为最佳阻滞方式仍待考究。

3不同麻醉方式联合闭孔神经阻滞在TURBT中效果比较

目前TURBT一般在椎管内麻醉下进行，但术中闭孔神经反射发生率高达20%[20]。在国外也有大样本回顾性研究显示在术中仍有闭孔神经反射的发生，可导致膀胱穿孔等并发症[21]。为提高闭孔神经阻滞的安全性与精确性，麻醉医师的研究不仅仅在超声引导下闭孔神經阻滞，神经刺激定位器辅助闭孔神经阻滞，不同入路的闭孔神经阻滞等，国内外的麻醉医师也在探索不同麻醉方式联合应用ONB的效果。

全身麻醉是目前临床应用最为广泛的麻醉方式，而对于高龄并伴有严重心血管系统等并发症膀胱肿瘤或前列腺增生的患者，在一定程度上使全麻并发症增加[22]。在林树滨等[23]研究气管插管全麻预防经尿道膀胱肿瘤电切术闭孔神经反射中，认为气管插管全麻应用非去极化肌松药是适合经尿道膀胱肿瘤电切术的一种安全有效的麻醉方式，全身麻醉在预防闭孔反射方面优于腰硬联合麻醉。同时，在吴训等[24]研究中首次报道超声引导下神经阻滞与单独应用腰-硬联合麻醉相比：TURBT患者在腰-硬联合麻醉时联合应用超声引导下闭孔神经阻滞，可有效减少闭孔神经反射的发生，为手术操作提供较为安全的环境，减少术中出血，使肿瘤切除更彻底，缩短住院时间，降低肿瘤复发率。有回顾性研究表明，行闭孔神经阻滞比无闭孔神经阻滞的膀胱肿瘤复发时间延长了7.2个月[25]。此外，王璇等[26]的研究探讨了经尿道膀胱肿瘤电切术中预防闭孔神经反射的有效方式，得出结论：腰一硬联合麻醉、腰一硬联合麻醉复合静脉全麻均不能有效预防闭孔神经反射；腰一硬联合麻醉复合ONB阻滞闭孔神经（超声引导下行腹股沟入路ONB），全麻应用肌松药可阻断神经肌肉接头信号传导，都可有效预防闭孔神经反射，是抑制闭孔神经反射的有效方法。秦瑞霞等[27]比较了全身麻醉和腰麻联合闭孔神经阻滞麻醉对TURBT患者术后快速康复的影响，全麻和腰麻联合闭孔神经阻滞均可有效抑制闭孔神经反射，但腰麻联合闭孔神经阻滞对患者术后认知功能和术后睡眠质量影响更小，术后康复较快，且较全麻总住院费用更低比较。

4总结

闭孔神经阻滞在TURBT术中的应用日益增多，技术逐渐成熟。麻醉医师根据体表骨性标志利用神经刺激仪和超声引导辅助下施行神经阻滞，掌握闭孔神经的解剖走形，熟悉操作步骤，精准进针，提高阻滞成功率是预防闭孔神经反射的重要因素。在本文中所提到进针点的解剖数据总结可以为我们提供参考。对于不同入路的闭孔神经阻滞，目前越来越倾向于可视化超声引导下的腹股沟血管旁入路进行神经阻滞，这将是未来周围神经阻滞发展的方向。麻醉方式联合应用方面具体情况具体分析，选用最合适的即是最好的麻醉方式。

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收稿日期：2018-8-16；修回日期：2018-8-26

编辑/杨倩