腹腔镜uncutRoux—en—Y吻合与传统吻合方式的研究进展

林跃韩　许庆文

摘 要：随着胃癌患者术后5年生存率的提高，患者对获得更好的术后生活质量的要求也不断提高，这与手术中消化道重建的方式有关，目前腹腔镜手术的应用已被多数普外科医生接受，但消化道重建的选择方式尚未统一。传统的3种吻合方式各有其优缺点，但共同弊端是会影响患者术后的生存质量。Uncut Roux-en-Y吻合术能够阻断肠道消化液返流，同时保持完整的肠道电生理，患者术后并发症少，将可能成为最理想的消化道重建方式。现就腹腔镜uncut Roux-en-Y吻合与传统吻合方式对胃癌患者术后生活质量的影响进行综述，分析各种吻合方式的优缺点。

关键词：腹腔镜；胃癌；Uncut roux-en-Y吻合；消化道重建

中图分类号：R735.2 文献标识码：A DOI：10.3969/j.Ⅰssn.1006-1959.2018.22.010

文章编号：1006-1959（2018）22-0031-04

Research Progress of Laparoscopic uncut Roux-en-Y Anastomosis and Traditional Anastomosis

LIN Yue-han1，XU Qing-wen2

（1.Guangdong Medical University，Zhanjiang 524000，Guangdong，China；

2. Affiliated Hospital of Guangdong Medical University，Zhanjiang 524000，Guangdong，China）

Abstract：With the improvement of 5-year survival rate in patients with gastric carcinoma， the demand for better postoperative quality of life is also increasing， which is related to the way of digestive tract reconstruction during operation.At present，the application of laparoscopic surgery has been accepted by most general surgeons， but the choice of digestive tract reconstruction is not uniform.The traditional three anastomosis methods have their own advantages and disadvantages， but the common disadvantage is that the quality of life after operation will be affected.Uncut Roux-en-Y anastomosis can block digestive fluid regurgitation and maintain complete intestinal electrophysiology， which may be the most ideal way to reconstruct digestive tract.The effect of laparoscopic uncut Roux-en-Y anastomosis and traditional anastomosis on postoperative quality of life of gastric carcinoma patients was reviewed and the advantages and disadvantages of various anastomosis methods were analyzed in this article.

Key words：Laparoscopy；Gastric carcinoma；uncut roux-en-Y anastomosis；Gastrointestinal reconstruction

胃癌（gastric carcinoma）是常見的恶性肿瘤之一，根据中国癌症中心公布的数据[1]，2013年我国胃癌的病死例数在恶性肿瘤病死例数中排到第3位。胃癌以腺癌多见，早期症状多不明显，我国大部分胃癌患者发现病情时多已为进展期胃癌，且其中以远端胃癌为主，目前腹腔镜远端胃癌根治术D2已经成为早期胃癌和进展期胃癌的成熟术式[2]。依据美国一项大宗病例报道，胃癌术后患者的5年生存率只有19%[3]。对于进展期胃癌，即使行手术治疗，仍有较高的复发率，总体预后较差[4]。因此，患者术后的生活质量日益受到关注。术后患者的生活质量主要与手术的吻合方式有关，消化道重建方式已经超过70种，但其中常用的重建方式主要包括Brillroth Ⅰ三角吻合、Brillroth Ⅱ吻合、改良Brillroth Ⅱ吻合、Roux-en-Y吻合及逐渐受关注的uncut Roux-en-Y吻合，现就这4种吻合方式优缺点进行综述。

1 Brillroth Ⅰ式三角吻合消化道重建

Brillroth Ⅰ式由于保持了原有的消化道生理机构，术后的并发症发生率明显低于Brillroth Ⅱ式吻合，理论上是最适宜的消化道重建方式。但由于我国胃癌患者以远端胃癌多见，传统观点认为：切除远端胃的体积较大以保证切缘的阴性率，若采用传统的Brillroth Ⅰ式吻合，则吻合口张力过大，增加术后吻合口并发症的风险。但现在也有学者提出在充分游离十二指肠和胃的前提下，即使采用Brillroth Ⅰ式吻合也能够保证根治性切除的前提下不致吻合口张力过大[5]。但这个观点仍需要更多的临床试验加以验证。而为了减少传统Brillroth Ⅰ式吻合口张力过大的矛盾，常常加用三角吻合。Brillroth Ⅰ三角吻合式符合生理，但其操作繁杂，若采用完全腹腔镜手术，则这个矛盾更加突出，因而受到多种因素限制，手术的可控性较差。三角吻合也需要游离足够的残胃体积和十二指肠的长度以保证减少吻合口张力和降低吻合难度，但游离过多的十二指肠有增加了肠管缺血的风险。同时，术中直线切割吻合器的方向和深度的把握难度较高，可能导致多次切割，吻合口出血的概率上升，切割吻合交叉部位是发生出血和瘘的常见部位[6]，为此吻合口有时需要加固缝合以降低出血和瘘的可能性，但过多的缝合又增加了吻合口狭窄和缺血的风险。所以术中要特别注意切割吻合器与血运的方向，两者间的角度越小，则离断的血管越少，切割部位的血运越好，术后吻合口瘘的风险越小。这对手术团队的要求较高。目前这种吻合方式在我国的普及率并不高。总之，过多的吻合口并发症是限制这一术式的主要原因。

2 Brillroth Ⅱ式消化道重建

Brillroth Ⅱ式手术开展距今已有120多年，目前仍是我国胃癌手术最常用的消化道重建方式。具有普适性、简便性及安全性的优点。其普适性体现在手术对肿瘤生长的位置以及切除的胃的体积要求不高，基本上大多数胃窦癌甚至位置偏远端的胃体癌都可以选择这一重建方式。简便性即只需在离断远端胃后，做一个胃空肠的侧侧吻合或端侧吻合即可，手术时间较短。由于术区只有一个切口，该术式出现吻合口瘘及吻合狭窄的几率较小，具有较高的安全性。其缺点是术后容易出现碱性反流性胃炎，食管炎，倾倒综合症，营养不良等远期并发症[7]，降低患者的生活质量。其中以碱性反流性胃炎的发生率最高，原因是手术改变消化道原有的通路，胆汁经过输入攀进入残胃。为了弥补这一缺点，许多外科医师开始尝试采用Brillroth Ⅱ+Braun吻合重建消化道，其做法是在输入攀距离胃空肠吻合口处5～10 cm处与输出攀距胃空肠吻合口50 cm处做一个侧侧吻合，这样做的好处是减少从输入攀经进入残胃的胆汁。研究表明[8]，采用改良Brillroth Ⅱ式吻合，碱性反流性胃炎的发生率明显优于单纯Brillroth Ⅱ式吻合。同时braun吻合口能降低十二指肠的压力，有效的减少十二指肠残端瘘。

3 Roux-en-Y式消化道重建

Roux-en-Y吻合也是胃肠外科医生最常用的消化道重建方式之一，其手术较传统Brillroth Ⅱ式手术复杂，术中需要切断空肠并重新吻合，消化道重建时间较长。Roux-en-Y吻合最常见的并发症是roux-Y淤滞综合征（Roux-Y stas-is syndroms，RSS），其发病原因有多种学说，如肠道电位改变说，迷走神经切断说。同时RSS的发生还受到多种因素的影响，如roux攀的长度、食物因素、残胃体积、吻合口与横结肠的相对位置。其主要症状是腹痛、腹胀、恶心呕吐，据统计，其发生率可达70%[9]。目前RSS的治疗主要是胃肠动力药，但其疗效难以肯定。另外，由于术中切断了肠系膜和空肠后重新吻合，重建后的消化道可能出现肠系膜缺损，这是Roux-en-Y吻合术后肠系膜性腹内疝发生的基础，据国外的研究报道，其发生率在0.2%～9%[10]，其发生率波动较大，主要是与手术中是否关闭肠系膜缺损有关，但即使术中关闭肠系膜，由于术后患者体重减轻，脂肪组织消耗，仍有可能发生腹内疝。虽然腹内疝发生率较低，但是其发生后症状体征较轻而全身症状重，难以诊断，常导致致命性的后果。通过观察行此术式的胃癌合并2型糖尿病患者发现，患者的血糖不仅得到有效的控制，同时可以减轻肥胖者的体重[11]，目前Roux-en-Y吻合已经成为代谢外科一个重要的手术方式。在使用此术式时，要应该注意腹内疝的发生。大部分文献报道，Roux-en-Y吻合术后胆汁返流，残胃炎的发生率均小于Brillroth Ⅱ式吻合。此外，在一些行其他吻合方式后出现并发症需要二次手术的患者，仍可以选择这一术式作为“补救手术”。

4 Uncut Roux-en-Y式消化道重建

4.1 Uncut Roux-en-Y吻合的神经电生理 Uncut Roux-en-Y吻合，在1988年由Stiegmann 和Goff第一次报道了，当时主要针对的是胆汁反流性胃炎。之后的研究中，学者们发现这种吻合方式因术中未破坏肠管的连续性，小肠的蠕动良好，虽没有Brillroth Ⅰ手术更符合生理结构，但可以明显减少碱性反流性胃炎的发生。动物及临床试验证实，uncut Roux-en-Y重建消化道的电生理研究表明，这种吻合方式并不影响起源于肠道的生理起搏电位的冲动向远端传导，也不会导致异位起搏电位的出现[12]。

4.2手辅助腹腔镜远端胃癌根治术D2+uncut Roux-en-Y吻合术 首先常规分离胃周围组织，结扎胃周血管，依据术者的习惯行D2淋巴结清除，依据《日本胃癌处理规约》。用直线切割吻合器离断十二指肠球部后，在上腹部切开一个5 cm切口进行消化道重建。用直线切割吻合器离断胃体，保留残胃体积以肿瘤的位置及大小为依据，保证切缘阴性。用管型吻合器在距Treitz韧带5 cm及50 cm处作系膜对缘空肠-空肠吻合口，即Braun吻合口，距Treitz韧带8 cm处用无切割作用的闭合器阻断空肠。最后，距Treitz韧带10 cm处做胃-空肠侧侧吻合。

4.3 Uncut Roux-en-Y吻合的发展与现状 2005年Uyama首次报道为一位胃癌患者使用腹腔镜辅助下的远端胃癌根治+uncut Roux-en-y吻合术后，越来越多腹腔镜新技术也在这一吻合术中展开，2008年Kim JJ等[13]报道了第1例完全腹腔镜下的uncut Roux-en-y吻合，2014年Ahn SH等[14]在2014年首次报道了单孔腹腔镜下的uncut Roux-en-y吻合。目前我国開展此术式的医院不多，大多为回顾性的病例对照研究。

4.4 Uncut Roux-en-Y吻合的优点 杨栋等的119例uncut Roux-en-Y吻合病例分析结果提示uncut Roux-en-Y残胃炎的发生率（40%）明显低于Brillroth Ⅱ式的发生率（80%）[15]；陈刚等的90例病例分析结果，行uncut Roux-en-Y吻合的患者，术后营养状态（以HB、PA、TP评估）优于Roux-en-Y吻合的患者[16]。国外大宗病例病例报道，采用uncut Roux-en-Y吻合术的患者，术后反流性胃炎的发生率明显低于采用Brillroth Ⅱ吻合的患者[17]。申腾飞等的研究提示uncut Roux-en-Y吻合吻合术后RSS发生率（3.4%）优于Roux-en-Y吻合（19.3%）[18]。笔者所在的医院胃肠外科自2017年起开始在远端胃癌患者中开展此术式，目前为止已完成80多个病例，未出现患者围手术期死亡，有2例患者出现术后吻合口瘘，均可通过保守治疗治愈出院。目前还在继续进行术后随访及入组病例，初步统计患者术后手术疗效（依据Visick评分）、术后残炎的发生率（依据洛杉矶标准）、胃潴留（术后第3个月电子胃镜检查）、营养状态（依据患者术后第3个月血浆白蛋白变化）等优于传统Brillroth Ⅱ式吻合。

4.5 Uncut Roux-en-Y吻合的缺点 传统的阻断十二指肠输入攀方式可能存在出现复通的情况，其主要的原因是缝合线断裂。陆续出现的复通问题引起了外科医生的关注，目前临床有多种方法完成这一操作，在闭合器械没有普及之前多采用7号丝线环扎输入攀空肠，但是环扎的松紧度难以把握，过紧可致肠管坏死，过松又有肠管再通的风险，采用闭合器虽然安全方便，但增加了手术费用。此外还可以使用生物化学材料，但临床使用极少[19]。此操作优势是既保持肠管的连续性，又彻底确保胆汁不会经过输入攀进入残胃。这些使输入攀复通的概率大大降低，手术的效果的得到提升。但是目前并没有强力的证据证明uncut Roux-en-Y吻合优于传统的吻合方式，主要原因可能是此术式的普及较晚，目前前瞻性的研究病例较少，大宗病例报道多为回顾性研究，其证明效力有限。手术并发症产生的原因往往有多个，对于一种术式能否较少某种并发症，还需要排查其干扰因素，在这方面的对比研究目前而言是比较欠缺的。此外由于uncut Roux-en-Y吻合相比于Brillroth Ⅱ式吻合增加了1个吻合口，还有增加了一个阻断输入袢的操作，势必会增加手术费用，以及手术时间。但是，王胤奎等[20]的uncut Roux-en-Y吻合与改良Brillroth Ⅱ吻合的卫生经济学比较，两者的总住院费用比较，差异无统计学意义，原因是行前者吻合的患者术后进食时间快，术后住院日短，减少了术后住院费用。

5总结

近百年来外科医生针对传统的吻合方式容易出现的并发症，不断的对术式进行改良，使医疗质量不断提高。目前，uncut Roux-en-Y在我国的普及范围仍然不及传统的消化道吻合方式，但其对于术后抗胆汁返流的效果有着较大的优势，RSS发生率较低，已经有越来越多的临床医师关注并尝试这一术式。在一些拥有丰富经验的医院，uncut Roux-en-Y已经成为主要的吻合术式，甚至有少部分医院已经开始尝试行全腹腔镜下行uncut Roux-en-Y吻合。此外，行uncut Roux-en-Y吻合在于围手术期还有很多潜力可以挖掘，比如吻合器的使用可以大大缩短手术消化道重建的时间，结合快速康复外科学进一步缩短患者的术后住院时间，提高患者的治疗体验。该术式的推广，可为提高患者预后，减轻患者痛苦，能明显降低患者术后反流性胃炎及吻合口溃疡发生率，提高患者生活质量。

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收稿日期：2018-8-28；修回日期：2018-9-26

编辑/肖婷婷