自身免疫性肝病相关自身抗体的检测和临床意义

陈欣欣 张海萍 闫惠平 /()

自身免疫性肝病(autoimmune liver diseases, AILD)是一组由自身免疫异常导致的肝脏疾病，包括自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis, AIH)、原发性胆汁性胆管炎(primary biliary cholangitis, PBC)、原发性硬化性胆管炎(primary sclerosing cholangitis, PSC)以及其中两种疾病之间的重叠综合征。AILD起病隐匿，自然病程差异大，可逐渐进展为肝纤维化、肝硬化甚至肝癌，严重威胁患者的生命。AILD的发病率在我国尚缺乏系统的流行病学报道。

近年来，随着自身抗体检测水平的提高、特异性和敏感性更高的检测学方法的使用和优化以及临床医师认识水平的提升，AILD患者检出率呈快速增加的趋势。自身抗体作为自身免疫性疾病的“预警”因子，其价值不仅体现在疾病诊断上，可能在发现早期病例、评价疗效、预后判断等方面亦具有重要的临床意义。本文主要对近年AILD相关自身抗体的检测及其临床意义作一概述。

一、AIH

AIH是一种由针对肝细胞的自身免疫反应介导的肝脏实质炎症。大多数AIH患者血清中存在一种或多种自身抗体，根据自身抗体的不同，AIH一般分为两种类型：1型AIH以抗核抗体(anti-nuclear antibody, ANA)和抗平滑肌抗体(anti-smooth muscle antibody, ASMA)阳性为主，抗肌动蛋白抗体或抗可溶性肝抗原/肝胰抗原抗体(anti-soluble liver antigen/liver pancreas antigen, 抗SLA/LP)亦可阳性，多见于成人；2型AIH以抗肝肾微粒体抗体(anti-liver kidney microsomal antibody, 抗LKM)-1和(或)抗肝细胞溶质抗原Ⅰ型抗体(anti-liver cytosol type 1, 抗LC-1)阳性为标志，多见于儿童和青少年。与1型AIH相比，2型AIH往往表现出更严重的疾病进展[1]。

1. ANA：ANA是血清中最先发现的AIH自身抗体，是1型AIH的血清学标记物，70%～80%的1型AIH患者ANA阳性，但该抗体并不具有特异性，其在多种肝脏疾病、非肝脏自身免疫性疾病以及部分健康老年人群中均可出现。ANA常与ASMA同时出现，也可单独出现，高滴度ANA可提示1型AIH。间接免疫荧光法是ANA的首选检测方法，一般以HEp-2细胞作为检测基质[2]，检测ANA的总抗体。ANA的荧光模型表现多样，主要为核均质型(34%～58%)、颗粒型(21%～34%)和混合核型。对于间接免疫荧光法检测ANA阳性或ANA阴性但临床高度疑似AILD的患者，建议进一步利用ELISA或免疫印迹法检测ANA中的特异性抗体(如dsDNA、SSA、gp210等)，以便帮助临床医师进行诊断和鉴别诊断[3]。

尽管ANA的滴度和荧光模型在AIH不同的疾病阶段有所变化，但尚未见ANA与疾病进程和预后关系的报道，目前仅能将ANA作为诊断指标之一。

2. ASMA：ASMA亦是1型AIH患者中常见的抗体，同样缺乏诊断疾病的特异性。ASMA常与ANA同时出现，也可单独出现，高滴度ASMA提示AIH，而低滴度常出现于病毒性肝炎患者中。间接免疫荧光法是ASMA首选的检测方法。有研究指出，ASMA抗体滴度≥1∶80，并表现为某种特征性荧光模型时，诊断AIH的可能性为80%[4]。

ASMA与多种细胞骨架成分包括微丝(F-actin和G-actin)、中间丝以及微管反应，其中F-actin抗体在1型AIH患者中的检出率较高(41%)，与ASMA联合检测有助于提高AIH的诊断率。Couto等[5]的研究发现，持续存在的ASMA(>1∶80，间接免疫荧光法)和抗F-actin(>1∶40，ELISA法)与1型AIH患者的血清生化指标(分别为76.9%和79.8%)和组织学特征(分别为100%和100%)呈显著相关性(P<0.001)。ASMA(1∶80)和F-actin(1∶40)与1型AIH患者的血清生化学和组织学疾病活动有关，并预示着治疗失败率较高[3]。

3. 抗SLA/LP抗体：抗SLA/LP抗体是1型AIH最具特异性的自身抗体(约100%)，但检出率低(我国约6%，欧美国家相对较高，约30%)，几乎仅见于AIH患者中，具有较高的诊断价值。抗SLA/LP抗体的靶抗原为SepSecS。利用间接免疫荧光法检测抗SLA/LP抗体的敏感性和特异性均不理想，EASL-AIH指南推荐，可应用基于重组抗原的方法(如ELISA、免疫印迹法)进行检测[6]。

抗SLA/LP抗体阳性与AIH的疾病严重程度存在一定联系，其组织学改变更严重，复发率、肝移植率和死亡率更高[7]。Chen等[8]对包括美国、德国、日本在内的8个研究中心的1 297例AIH患者行meta分析发现，与抗SLA/LP抗体阴性患者相比，阳性患者肝脏死亡风险增加3倍以上，治疗复发风险增加近2倍。抗SLA/LP抗体对疾病的影响机制尚不清楚，1型AIH患者中抗Ro52抗体常与抗SLA/LP抗体同时存在(约96%)[9]，推测抗SLA/LP抗体对疾病的不良结局可能与抗Ro52抗体同时存在相关，但结论还有待进一步验证。

4. 抗LKM抗体：抗LKM抗体包括三种亚型：抗LKM-1抗体、抗LKM-2抗体和抗LKM-3抗体。抗LKM-1抗体为2型AIH的血清标记性抗体，敏感性为90%，但在AIH中检出率很低，也可与抗LC-1同时存在。通常使用间接免疫荧光法检测抗LKM总抗体，阳性结果应进一步利用特异性重组抗原方法(如ELISA、免疫印迹法)确认抗LKM亚型抗体，也可直接应用免疫印迹法或ELISA法定性或相对定量地检测抗LKM抗体的亚型。

但抗LKM-1抗体在少数慢性丙型肝炎(HCV)患者中呈阳性。韩莹等[10]对北京佑安医院多年积累的15例抗LKM-1抗体阳性患者进行分析，7例诊断为2型AIH，8例为HCV。抗LKM-1抗体的靶抗原为CYP2D6，CYP2D6与HCV蛋白之间存在同源序列，可能是HCV患者抗LKM-1抗体阳性的分子基础，使HCV患者从基因角度通过分子模拟机制对 AIH(DRB1*07阳性)易感[6]。抗LKM-1抗体阳性的AIH患者多有典型的自身免疫现象，且多为青年女性，自身抗体滴度较高，病情相对较重[11]。

5. 抗LC-1抗体：抗LC-1抗体是2型AIH的另一个标记性抗体。高滴度的抗LC-1抗体可提示2型AIH。抗LC-1抗体常与抗LKM-1抗体同时存在，在10%的2型AIH患者中，抗LC-1抗体是惟一可检测到的自身抗体，且诊断特异性优于抗LKM-1抗体，当抗LC-1抗体与抗LKM抗体同时存在时，其荧光信号易被抗LKM抗体掩盖，因此抗LC-1抗体常用ELISA或免疫印迹法进行检测。有研究指出，抗LC-1抗体与AIH的疾病活动度和进展有关[6,12]。但基于笔者数年的临床经验发现，此抗体在肝病中极为罕见，国内亦罕见文献报道。故上述研究结果尚待证实。

二、PBC

PBC是一种以肝内小胆管病变为主的AILD。PBC患者存在的自身抗体主要分为两类，即抗线粒体抗体(anti-mitochrondrial antibody, AMA)类和ANA类。其中，AMA是临床诊断PBC的重要血清学标记物[13]。

1. AMA：AMA是诊断PBC的标记性自身抗体，阳性率为90%～95%。但在某些地区的正常人群、乙型肝炎患者和部分肝内胆汁淤积疾病中亦可伴随AMA阳性[14-15]。根据不同的靶抗原，AMA分为9个亚类，即M1～M9。其中，AMA-M2与PBC的关联度最高，95%的PBC患者中可检出高滴度IgG型AMA-M2。一般采用间接免疫荧光法检测AMA总抗体，而AMA-M2可由ELISA、免疫印迹、化学发光法等多种方法进行检测。Dähnrich等[16]的研究将纯化PDC和MIT3的混合物(M2-3E)作为靶抗原，建立了较为敏感的ELISA法，其M2-3E ELISA检测敏感性(93.6%)高于MIT3-ELISA(91.3%)、纯化PDC-ELISA(83.8%)或间接免疫荧光(87.3%)的敏感性，各检测方法的特异性均为98.8%。由于不同方法学之间存在的差异、包被抗原的不同，笔者建议对疑似“AMA抗体阴性的PBC患者”，应采用不同方法学检测AMA和AMA-M2，排除各种干扰因素后作出诊断。

2. ANA：与AIH不同的是，PBC患者表现出疾病特异性ANA，间接免疫荧光法的荧光模型一般为核点型和核周型，免疫印迹或ELISA法可检测到抗sp100(核点型ANA的靶抗原之一)或抗gp210(核周型ANA的靶抗原之一)阳性。这些特异性ANA对PBC的诊断(尤其是AMA阴性PBC)以及评估疾病进展、治疗、预后具有重要临床意义[17-18]。

①抗gp210抗体：抗gp210抗体是PBC高度特异性的抗体，诊断PBC的敏感性约为10%～41%，而特异性>95%。抗gp210抗体可与AMA同时出现，也存在于AMA阴性的PBC患者中，因此，抗gp210抗体可作为AMA阴性PBC患者的辅助诊断指标。文献报道，抗gp210抗体与更严重的胆汁淤积症和长期预后更差相关[19-20]。多项日本队列研究[21-23]发现，抗gp210抗体滴度可随PBC疾病活动度或病情进展而由阴性变为阳性，反之亦然；抗gp210抗体阳性与组织学有关，与更严重的界面性肝炎、小叶性炎症和导管反应相关；抗gp210抗体持续阳性是疾病进展至终末期肝功能衰竭(黄疸型进展)的重要危险因素。

②抗sp100抗体：抗sp100抗体是对PBC具有较高敏感性和特异性的自身抗体，阳性率为10%～30%。抗sp100抗体在AMA阴性PBC患者中的阳性率(60%)显著高于AMA阳性者(20%)，故对AMA阴性PBC患者更具有辅助诊断意义。研究发现欧洲人群中抗sp100抗体阳性与疾病严重程度和预后不良有关[24]，但结论还有待在其他种族人群中验证。

三、PSC

PSC是一种以特发性肝内外胆管炎性反应和纤维化导致的多灶性胆管狭窄为特征、慢性胆汁淤积病变为主要临床表现的AILD[25]。PSC患者血清中含有多种自身抗体，但大多数抗体对PSC的特异性较低，仅抗中性粒细胞胞浆抗体(anti-neutrophil cytoplasmic antibody, ANCA)的特异性相对较高(42%～93%)，间接免疫荧光法检测ANCA可见两种荧光模型，分别为细胞浆型ANCA(cANCA)和核周型ANCA(pANCA)，后者又进一步分为典型pANCA和不典型pANCA。约80%的PSC患者存在不典型pANCA[26]。目前，ANCA作为PSC辅助诊断的作用有限，亦不能作为疗效观察的指标[27]。影像学检查对诊断PSC具有更重要的作用。

四、小结

自身抗体是AILD主要的诊断指标之一。随着免疫发病机制研究的深入以及免疫学、分子生物学技术的快速发展，未来会有更多特异性强、敏感性高的标记物问世，为AILD的临床诊断、治疗和预后评估提供更多科学依据。

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