右美托咪定在主动脉夹层覆膜支架腔内隔绝术中的应用

胡 杰 陈兴澎 郑海涛

(郑州大学附属洛阳中心医院麻醉科，洛阳 471009)

主动脉夹层(aortic dissection，AD)作为临床上凶险的心血管急症，传统治疗方法多为全身麻醉体外循环下行血管置换术，手术难度大，时间长，并发症多，死亡率高。覆膜支架血管腔内隔绝术是近年发展起来的治疗DeBakey Ⅲ型AD的新方法，具有简单、微创、安全有效、恢复快等优点，目前已逐渐成为DeBakey Ⅲ型AD 治疗的首选[1]。但DeBakey Ⅲ型AD术前往往合并低氧血症和心包积液，心肺功能低下，传统全身麻醉能够创造良好的手术和造影条件，但患者术后难以脱机拔管。全凭静脉麻醉具有不插管，苏醒快，对循环影响小的优势，丙泊酚和瑞芬太尼靶控输注复合局麻，能够避免气管插管带来的并发症。2015年1月～2016年12月我们在AD覆膜支架植入术中采用新型镇静镇痛药物——右美托咪定(dexmedetomidine，Dex)复合局麻(试验组，n=41)，并与丙泊酚和瑞芬太尼靶控输注复合局麻(对照组，n=41)进行比较，旨在探讨Dex在AD覆膜支架腔内隔绝术中应用的安全性和有效性。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究征得患者和家属同意并签订同意书，通过医院伦理委员会通过(批文号：20150106)。选择2015年1月～2016年12月在我院手术治疗的DeBakey Ⅲ型AD 82例，按患者入院先后顺序编号，根据随机数字表分为试验组和对照组,每组41例。入选标准：均有胸痛史，经超声初步诊断，并行CT或磁共振成像诊断确诊为DeBakey Ⅲ型，且无腹主动脉、肾动脉及髂动脉撕裂夹层。排除标准：伴有严重精神病史，术前昏迷伴呼吸功能障碍。2组一般资料比较比较除手术时间外(虽有统计学差异但无实际临床意义)无统计学差异(P>0.05) ，见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 麻醉方法

患者入杂交手术间取平卧位，鼻导管3～5 L/min吸氧，心电监护，建立静脉通路，右侧桡动脉测压。术野消毒、铺巾后先在局麻下左侧肱动脉放置黄金标定位插管行主动脉造影，确定动脉瘤及破口的位置。然后开始静脉麻醉诱导(试验组15 min泵注右美托咪定1 μg/kg，然后按0.3 μg·kg-1·h-1持续泵注；对照组泵注丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1，靶控输注瑞芬太尼3～5 μg/L)。诱导后待病人入睡拍之能睁眼后，在腹股沟部辅以局麻(1%利多卡因)后做切口，游离并切开右侧股动脉，经股动脉送入覆膜支架，在恰当的位置缓慢释放支架，造影确定支架位置正常且瘤体已完全隔绝，撤出输送器，逐层缝合股动脉切口。术中若病人出现体动，追加瑞芬太尼5～10 μg/次；若出现呼吸抑制，舌后坠等，给予头后仰，偏头，托下颌或口咽通气道，减浅麻醉等处理。术中静脉注射肝素1 mg/kg，维持活化凝血时间(ACT)在270 s左右。术中持续泵入硝普钠等降压药控制MAP(平均动脉压)60～80 mm Hg。在缝合股动脉完成后停药，病人清醒送入ICU病房监护治疗。所有手术和麻醉工作都由同一组医师完成。

1.3 观察指标

麻醉前基础值(T0)、麻醉诱导后(T1)、切皮(T2)、术毕(T3)4个时间点MAP、SpO2及镇静评分(Ramsay评分：1分，患者烦躁、不安静；2分，患者清醒，安静合作；3分，嗜睡，但能听从指令；4分，浅睡眠，但可迅速唤醒；5分，睡眠状态，呼叫反应迟钝；6分，深睡眠状态，呼叫无反应。其中1分为镇静无效，2～4分为镇静效果满意，5～6 分为镇静过度)。

1.4 统计学处理

2 结果

2组无更改麻醉方式。对照组MAP在T1时点显著低于试验组(P<0.05)，SpO2在T0(虽有统计学差异但无实际临床意义)、T1、T2时点显著低于试验组(P<0.05)，且在T2时点出现低氧血症，见表2。对照组在T0、T1、T2、T3时点Ramsay评分显著高于试验组(P<0.05)，见表3。

对照组术中T2发生低氧血症8例，通过减浅麻醉，托下颌，辅助通气等改善；3例术中T2出现体动，追加瑞芬太尼后改善。试验组无低氧血症、舌后坠等发生，2例出现体动，追加瑞芬太尼后改善。

表2 2组患者术中MAP、SpO2比较

表3 2组不同时间点Ramsay评分比较 分

3 讨论

覆膜支架腔内隔绝术现已是治疗AD的新技术，简单、微创、有效，尤其是DeBakey Ⅲ型或 Stanford B 型AD。由于术中要求患者充分镇静镇痛制动，全身肝素化，因此，以往的手术都是在全身麻醉下进行，这样通过控制患者呼吸能够创造良好的造影条件，有利于手术进展[2]。但大多数AD患者比较肥胖，术前或多或少存在心包积液和低氧症状，气管插管全身麻醉可能会加重患者术后的肺部炎症，加重缺氧，导致气管拔管困难或延迟拔管，给临床治疗带来困扰。但单纯局部麻醉，患者焦虑、恐慌，容易造成血压大幅波动，导致意外发生。曾志文等[3]将丙泊酚联合氯胺酮应用于此类手术，避免气管插管，但术中容易发生呼吸抑制，低氧血症。因此，随着药物和技术的进步，选择更加安全有效的药物和麻醉方法是临床迫切需要的。

Dex是高选择性α2肾上腺素受体激动剂，主要部位在蓝斑核，研究表明Dex能有效抑制应激反应，镇痛、镇静双效合一的麻醉效能以及显著减轻患者内应激反应有助于围术期患者心血管功能的稳定和降低不良反应[4～6]。

詹丽英等[7]认为由于AD患者心功能极不稳定，加之动脉夹层随时可能破裂，难以承受较大幅度的血流动力学变化，因此，麻醉诱导及维持必须以平稳为原则，任何刺激因素导致的瘤体破裂都将是致命的，麻醉诱导及维持必须要求镇痛完全、意识消失、肌肉松弛、循环稳定、通气良好。Dex可抑制去甲肾上腺素合成与释放，减少血浆去甲肾上腺素的浓度，降低交感中枢张力，从而抑制交感神经，增强迷走神经兴奋性，使心率减慢、血压下降，降低心肌氧耗，还可抑制应激反应引起的血浆儿茶酚胺浓度升高[8]。因此，试验组患者在手术过程中血压更稳定。

本研究对照组选择丙泊酚联合瑞芬太尼静脉麻醉，试验组选择新型的镇静药Dex，2组患者都保留自主呼吸，顺利完成手术。但对照组患者在诱导完后MAP低于试验组，可能是丙泊酚一过性的降压作用所致，通过补液等措施纠正，未影响重要脏器的灌注。SpO2在诱导后和切皮时对照组均比试验组低，在这2个对应的时间点(T1和T2)均即时增大丙泊酚和瑞芬太尼的剂量，出现瞬间的呼吸抑制，导致氧饱和度一过性下降至90%左右，即刻通过托下颌，辅助通气等改善，使SpO2上升至正常范围。对照组出现8例低氧血症，试验组未发生，提示Dex在能够提供良好的镇静镇痛的手术要求时，呼吸抑制较常规药物丙泊酚少。持续注射Dex能够对患者病理形态、炎症因子、血气、趋化因子等方面显著改善高潮气量通气所致肺损伤效应[9]，这也说明试验组Dex能够改善氧合，保护肺功能，提高患者的氧饱和度。

Dex可诱导近似生理的睡眠，试验组患者在T0点Ramsay评分明显低于对照组，平均1.8分，说明试验组患者更加烦躁，处于焦虑状态，T1、T2、T3时点Ramsay评分明显低于对照组，基本都维持在3分左右，术中保持睡眠，但能听指令，能够满足术中造影时对呼吸要求的指令，能够完全配合手术，同时在

术毕T3点Ramsay评分也能到达3分，易保持气道通畅，可以直接安全地返回ICU，比常规丙泊酚麻醉更加安全简洁，与Dex良好的镇静镇痛且无呼吸抑制有关，不仅减少患者呼吸抑制的风险，同时也减少医生处理并发症的时间以及导致的射线照射，对患者和医生均有益。综上所述，Dex在AD覆膜支架腔内隔绝术中的应用是安全有效的。

1 罗建方,刘 媛.主动脉夹层腔内治疗进展.岭南心血管病杂志,2007,13(3):158-163．

2 王慧勇,罗建方,刘 媛,等.Ⅲ型主动脉夹层疾病的发病特点及治疗分析.实用医学杂志,2011,27(9):1621-1623．

3 曾志文,柴云飞,俞润英,等.异丙酚-氯胺酮用于夹层主动脉瘤腔内隔绝术麻醉的体会.实用医学杂志,2013,29(6):950-952.

4 吴 洋,窦 娟，夏中元,等.右美托咪定在局部麻醉乳突根治术中的临床应用.武汉大学学报:医学版,2013,34(6):917-919.

5 吴新民,许 幸,王俊科,等.静脉注射右美托咪啶辅助全身麻醉的有效性和安全性.中华麻醉学杂志,2007,27(9):773-775.

6 方文倩,吕国义.右美托咪定后处理对大鼠离体心脏缺血再灌注时线粒体损伤的影响.中华麻醉学杂志,2011,31(11):1394-1396.

7 詹丽英,夏中元,夏 芳,等.急性DeBakeyⅠ型主动脉夹层手术的围麻醉期管理.热带医学杂志,2010,10(12):1427-1429.

8 Bindu B, Pasupuleti S, Gowd UP, et al. A double blind, randomized. controlled trial to study the effect of dexmedetomidine on hemodynamic and recovery responses during tracheal extubation. J Anaesthesiol Clin Pharmacol,2013,29(2):162-167.

9 陈胜阳,胡 杰,张永强,等.持续输注右美托咪定在停跳冠状动脉旁路移植术中对高迁移率族蛋白1 表达的影响.中国微创外科杂志,2016,16(7):601-605.