经皮加压钢板与空心加压螺钉治疗股骨颈骨折的比较

徐可林 王建兵 刘 宇 李海峰 顾三军

(无锡市第九人民医院骨科, 无锡 214062)

股骨颈骨折占全身骨折的3%～4%[1，2]。对于老年股骨颈骨折，治疗目标是恢复患者的负重运动功能，并减少因长时间卧床休息而可能造成的并发症，因此，适合半髋或全髋关节置换；对于相对年轻患者，治疗目标是保留股骨头，避免股骨头坏死，并达到骨性愈合，因此，适合解剖复位和坚强内固定[1～3]。3枚空心加压螺钉被认为是股骨颈骨折内固定的金标准，但是空心加压螺钉治疗移位型股骨颈骨折后骨不连、头坏死、退钉、骨折移位等并发症大于20%，因此，股骨颈骨折称为未被解决的骨折[3～6]。Brandt[6]2008年首先报道经皮加压钢板(percutaneous compression plate，PCCP)治疗新鲜性股骨颈骨折，之后又被用于陈旧性股骨颈骨折内固定[7]。与空心加压螺钉相比，PCCP治疗股骨颈骨折患者术后可以更早下地康复，并发症发生率更低[6～10]。本文比较我院采用PCCP与空心加压螺钉治疗股骨颈骨折的疗效，旨在为临床选择提供参考。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年1月～2015年2月符合内固定治疗的股骨颈骨折作为研究对象。入选标准：①年龄<75岁；②完全性股骨颈骨折。排除标准：①病理性骨折；②陈旧性骨折；③同期或分期行骨瓣修复。符合标准共98例，失访8例，共90例纳入标准。男43例，女47例。年龄13～74岁，中位数48.9岁。骨折分型：Garden Ⅱ10例，Ⅲ型46例，Ⅳ型34例。骨折部位：头下40例，颈部41例，基底部9例。受伤距手术时间2～12 d(平均4.8 d)。合并原发性高血压20例，糖尿病13例，冠心病10例，类风湿性关节炎2例。2010年1月～2013年1月采用3枚空心加压螺钉固定(对照组,45例),2013年1月～2015年2月采用PCCP固定(试验组,45例)。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性，见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 方法

24例侧卧位翻身困难者采用全身麻醉，余66例采用腰麻。平卧位于牵引术床，先行骨折闭合复位，直至正侧位透视骨折复位质量满意再行小切口内固定。若闭合复位不满意,需要切开复位内固定。

试验组：复位满意后在大粗隆下做2.5 cm小切口，行股骨外侧骨膜下剥离，然后贴紧股骨近端外侧插入PCCP钢板，钢板近端定位孔平行小粗隆上缘位置插入克氏针临时固定钢板，在透视图像上用模板检测钢板位置是否合适。钢板位置合适后，在钢板远端螺钉孔处另做2.5 cm小切口，分离肌肉后将钢板用固定夹固定于股骨干外侧中央。利用瞄准器植入股骨头颈的下位导针，经正侧位透视证实导针位置良好后扩孔，选择合适长度的滑动加压头颈螺钉拧入，对骨折端实施加压固定。然后在瞄准器下行钢板远侧螺钉固定。最后在瞄准器下植入上位滑动加压头颈螺钉固定。除1例闭合复位失败改行切开复位内固定外，其余均闭合复位内固定。

对照组：尽量采用倒置三角形经皮置入3枚导针，经正侧位透视位置良好后，在导针进皮位置做2～3个长约1.0 cm切口，然后沿导针扩孔、攻丝后选择合适长度的3枚空心加压螺钉拧入，对骨折端实施加压固定。均闭合复位内固定。

试验组原则上固定可靠者术后1周开始下地部分负重，术后3个月完全负重。对照组原则上术后6周下地不负重康复活动，术后3个月部分负重，术后6个月完全负重。

1.3 观察指标

手术时间(切开皮肤至切口缝合完毕)、术中出血量[(血纱布重量-干纱布重量) ÷1.05+吸引量-冲洗量)]、术后1周骨折复位质量(garden对线指数[7]：Ⅰ级复位，正位呈160°，侧位呈180°；Ⅱ级复位，正位155°，侧位180°；Ⅲ级复位，正位<150°，或侧位>180°；Ⅳ级复位，正位150°，侧位>180°)、骨折愈合时间(骨折愈合标准：局部无压痛和无纵向叩击痛；局部无异常活动；X线显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线；在解除外固定情况下，下肢能连续徒手步行3 min，并不少于30步；连续观察2周骨折处不变形)、术后下地康复时间、并发症和末次随访髋关节功能恢复(Harris评分)。股骨头坏死参照2012年版我国成人股骨头坏死诊疗标准专家共识[3，8]：①骨折内固定术后半年以上，出现疼痛、髋关节旋转受限等临床症状和体征，呈逐渐加重趋势。②除前一项外，还符合以下影像学表现：X线片见硬化、囊变及新月征等表现；CT扫描见硬化带包绕坏死骨、修复骨，或软骨下骨断裂；MRI的T1WI显示带状低信号或T2WI显示双线征)。

1.4 统计学处理

2 结果

切口均一期愈合，无感染。对照组手术时间和术中出血明显短于/少于试验组(P<0.05)。试验组1例内固定失败、3例股骨头坏死，对照组2例内固定失败、5例股骨头坏死、2例骨不连、2例退钉。股骨头坏死、骨不连和内固定失败的13例均行补救性手术，其中关节置换9例，骨瓣修复2例，髓芯减压、打压植骨2例，术后Harris评分：优7例，良2例，可2例，差2例。90例随访16～36个月,(23.1±3.5)月。2组骨折复位质量比较差异无统计学意义(P>0.05)，试验组骨折愈合时间、并发症、下地康复时间、完全负重时间和内固定术后末次随访Harris评分均明显优于对照组，见表2。2组并发股骨头头坏死、骨不连均为移位的头下型和颈型骨折患者。典型病例见图1。

表2 2组手术结果比较

*数据偏态分布，用中位数(最小值～最大值)表示

图1 A.32岁，女，左股骨颈骨折(Garden Ⅲ型，颈部)；B,C.PCCP术后1年正侧位X线片示骨愈合

3 讨论

3.1 股骨颈骨折内固定治疗现状

股骨颈骨折经典的内固定方法是闭合复位成功后3枚空心加压螺钉固定，其次是滑动髋螺钉(dynamic hip screw, DHS)固定。空心加压螺钉由于能够微创置入、创伤小、操作简便及可保护股骨头血供等优点，被广泛应用于治疗股骨颈骨折，然而存在螺钉切出、退钉、骨折再移位、骨折不愈合、股骨头缺血性坏死及髋内翻畸形等并发症和患者术后不能早期康复和负重等缺陷[1～5]。DHS的抗压力是3枚空心加压螺钉的2倍，但抗扭力不如3枚空心加压螺钉；在DHS上方加用防旋螺钉可增加防旋作用，但并不能增加股骨颈骨折固定强度。空心加压螺钉、DSH治疗移位型股骨颈骨折并发症或失败率达20%～50%[2～6，9～12]。理想的股骨颈骨折内固定物既要有可靠的抗扭力、抗剪力和抗压力，又要有轴向可持续滑动加压能力，从而利于术后早期康复和骨折的愈合。空心加压螺钉固定治疗移位型股骨颈骨折，一般术后6周下地不负重康复活动，术后3个月部分负重，术后6个月完全负重。鉴于目前3枚空心加压螺钉固定股骨颈骨折的力学性能尚存在缺陷，患者无法早期下地康复。近年来，出现Targon FN、PH髓内钉和PCCP等新内固定方法治疗股骨颈骨折，在力学性能方面优于传统的3枚空心加压螺钉和滑动髋螺钉，患者可以更早下地康复，但均处初步临床应用阶段，尚需大量临床应用验证。

3.2 PCCP治疗股骨颈骨折的特点

股骨颈骨折内固定术后骨不连、头坏死等并发症主要与骨折粉碎移位程度、复位质量和内固定性能等因素有关[7～15]。本研究2组患者的骨折损伤程度和骨折复位质量无统计学差异(P>0.05)，尽管试验组手术时间和术中出血量明显长于/大于对照组(P<0.05)，但术后下地康复时间和完全负重时间明显早于对照组，骨折愈合时间明显短于对照组，并发症发生率明显低于对照组，Harris评分明显高于对照组(P<0.05)。PCCP起初是为治疗股骨粗隆骨折设计的微创内固定方法，通过2个各约2.5 cm小切口置入，它的头颈部螺钉具有良好的滑动加压作用，而且可滑动螺钉与钢板之间为锁定固定，可将头颈螺钉承受应力转移到粗隆下的股骨干部位固定，适合股骨粗隆骨折内固定，可滑动的锁定固定不会发生头颈螺钉退钉现象。2008年Brandt[6]首次报道应用PCCP治疗新鲜股骨颈骨折，之后又应用于陈旧骨折和骨不连[7]，结果均显示PCCP较空心加压螺钉可以更早期康复和负重，骨不连、头坏死和退钉等并发症发生率更低，髋关节功能恢复更好。Brandt等[13]比较多种内固定方法的力学实验显示，虽然3枚空心加压螺钉的抗扭力强于DHS，但DHS的抗压力2倍于3枚空心加压螺钉，能够更好地维持不稳定型股骨颈骨折；PCCP能抵御2倍于DHS所能承受的周期性轴向和扭转的复合应力，故PCCP具有更好的静态稳定性。此外，PCCP头颈螺钉的特殊设计，除能够在术中实施有效的骨折端加压外，术后随着患者下地康复活动和负重，轴向受压后骨折端会进一步滑动加压。空心加压螺钉术中虽然也有骨折端加压作用，但是术后滑动加压作用极小或无。因此，PCCP较3枚空心加压螺钉和DHS有更好的静态稳定性或动态滑动加压作用，其优良的力学性能价值体现在：①可靠的静态稳定性为患者术后早期下地康复和早期负重提供可靠力学保障；②刘振东等[14]研究显示，骨折后断端有磨损性骨吸收现象，尤其是断端粉碎和骨质疏松患者,磨损性骨吸收较明显，股骨颈骨折断端滑动加压减少因术后早期康复和负重产生的骨折端吸收产生的缝隙，增加骨折愈合率、减少股骨头坏死[4]，又避免空心螺钉固定退钉现象。朱锋等[8]回顾性比较PCCP治疗21例和空心螺钉治疗19例中青年患者移位型股骨颈骨折，PCCP组术后部分负重及完全负重时间早于加压螺钉组,术后3个月髋关节功能优于加压螺钉组,末次随访时VAS评分低于加压螺钉组,差异均有统计学意义(P<0.05)；PCCP组1例(4.8%)术后发生股骨头坏死,该例患者合并后壁骨折，加压螺钉组8例(42.1%)术后发生并发症,2组并发症发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)。林明等[10]研究结果与朱锋等相近。

本研究结果与Brandt[6]、朱锋等[8]、林明等[10]研究结果基本一致，与空心螺钉相比，PCCP治疗股骨颈骨折虽然手术时间和手术创伤较长或较大，但具有更好的静态稳定性和有效骨折端动态滑动加压作用，术后可早期下地康复，骨折端可有效加压，并发症发生率更低，满意率更高。尽管如此，在移位的股骨头下和颈部骨折中，尤其伴粉碎和复位质量较差者，仍可能发生股骨头坏死、骨不连、内固定失败等并发症。

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