介入联合放射治疗与介入治疗原发性大/巨大肝癌的比较

李高峰 章 硕

(株洲市中心医院肿瘤科，株洲 412000)

原发性肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一。巨块型肝癌由于肿瘤巨大，浸润、挤压、占据导致正常肝组织很少，肿瘤累及血管，部分患者有2个或多个肿瘤，且合并肝硬化，故大多数患者确诊时已丧失手术机会。2013年1月～2014年6月我们采用经肝动脉化疗栓塞(transcatheter arterial chemo-embolization，TACE)联合放射治疗(放疗)治疗不能手术的巨块型肝癌30例，与同期35例仅行TACE进行比较，观察临床疗效及副作用，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

我院2013年1月～2014年6月不能手术或不愿手术的原发性大/巨大肝癌(肿瘤直径>5 cm)65例，根据病人情况，医生和患者(或家属)共同商量选择治疗方式：治疗组30例行TACE联合放疗，其中10例依据肿瘤大小、位置等行三维适形放疗(three dimensional conformal radiation therapy，3D-CRT)，20例调强放疗；对照组35例仅行TACE。所有患者经CT、MRI等检查与血清AFP结果临床诊断为原发性大肝癌，预计生存期>3个月以上。2组一般资料比较无统计学差异(P>0.05),有可比性，见表1。

病例选择标准[1]： ①经肝穿刺病理学检查证实为原发性肝癌；②AFP≥400 μg/L，影像学检查有肝癌特征的占位性病变；③AFP<400 μg/L，能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌等，并有2种影像学检查有肝癌特征性占位病变；④肿瘤直径>5 cm。

表1 2组一般资料比较

*数据偏态分布，用中位数(最小值～最大值)表示

1.2 方法

1.2.1 TACE 经股动脉穿刺插管，导管经腹主动脉、肠系膜上动脉超选择进入肝总动脉或其分支，精确超选后进行造影，灌注顺铂(cDDP)、5-FU，超液态碘化油+阿霉素(ADM)栓塞[2]，为提高栓塞效果，对13例肿瘤较大者(直径>8 cm)采用明胶海绵栓塞。TACE 1～2次后开始放疗。

1.2.2 放疗 仰卧位，热塑体模固定体位，增加腹压减少肝脏运动幅度。定位用CT增强扫描，层厚1 mm，层距3 mm，病变两端扫描3 cm以上。医师在计划系统勾画靶区和重要器官，大体肿瘤体积(gross tumor volume，GTV)为影像学检查可见肿瘤灶，临床靶体积(clinical tumor volume，CTV)为在GTV基础上外扩1.0 cm，计划靶体积(planning target volume，PTV)为在CTV基础上向上下扩2.0 cm、左右扩1.0 cm。物理师制定计划，使90%的等剂量曲线覆盖90%以上的CTV剂量体积。控制重要器官的放射受量，体积剂量直方图(dose volume histograms，DVH)进行评估治疗方案。医科达直线加速器6 MVX射线照射。采用2 Gy/次，1次/d，5次/周，总剂量60 Gy/30次。

治疗过程中定期监测骨髓功能、肝肾功能、AFP、肝脏CT检查等，行护肝及对症支持治疗。

1.3 疗效评价

按WHO实体瘤疗效评价标准分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、稳定(SD)和进展(PD)，有效=CR+PR。治疗结束后4周内进行评价。

1.4 统计学处理

采用SPSS13.0软件，生存率采用Kaplan-Meier曲线，采用log-rank检验。

2 结果

2组随访时间3～38个月，中位随访时间25个月，治疗组有效率63.3%，显著高于对照组37.1%(χ2=4.433,P=0.035)，见表2。治疗组1、2、3年生存率分别是76.7%、53.3%和23.3%，对照组分别是62.9%、25.7%和11.4%，2组累积生存率差异有统计学意义(χ2=3.967,P=0.046)，见图1。二期手术切除率治疗组为26.7%(8/30)，显著高于对照组5.7%(2/35)(χ2=3.957,P=0.047)。

表2 2组有效率比较

图1 2组生存率比较

2.2 毒副作用

治疗组放疗期间6例肝功能轻度损害，4例放射性肝炎，加强护肝治疗后恢复放疗；放疗后出现3例食管下段、6例胃或十二指肠溃疡，经对症治疗后痊愈。治疗组16例白细胞下降，低于4.0×109/L，3例血小板低于100×109/L，给予升白细胞及输注血小板治疗后缓解，均能完成治疗，未出现极度严重的副作用而终止治疗。

对照组治疗期间10例肝功能轻度损害，给予护肝治疗后好转；无溃疡发生，18例有恶心、呕吐等消化道反应，对症治疗后好转；12例骨髓抑制，主要为白细胞低于4.0×109/L，升白细胞等治疗后缓解，均能完成治疗，治疗过程中无严重的副作用。

3 讨论

原发性肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，巨块型肝癌是其中一种类型，发病率高，病情进展快，对治疗欠敏感，死亡率高，大多数患者确诊时已失去手术机会。肝脏肿瘤放疗需要较高的照射剂量，3D-CRT和调强放疗将计算机技术应用于成像、计划设计、实施和验证，使肝脏肿瘤形态与高剂量曲线一致，高剂量照射肿瘤的同时，周围正常组织得到有效的保护[3]。

TACE是巨块型肝癌的首选治疗方法，可以减少肝癌组织的血供，加速肿瘤的缺氧坏死[4]，化疗药物在肿瘤栓塞处缓慢释放，增加肿瘤组织对药物的敏感性。但TACE对肿瘤周边组织难以凑效，仍有大量残留细胞，成为肝癌复发的主要原因。放疗能杀灭残存的肿瘤，特别是对肿瘤边缘区的癌细胞[5]。TACE联合放疗可以起到互补的作用。

本研究治疗组有效率、生存率及二期手术率均优于对照组(P<0.05)，表明TACE联合放疗比单纯TACE取得更好的疗效和生存时间。治疗组30例不能手术经治疗后8例进行二期手术，切除率达到26.7%(8/30)，显著高于对照组(2/35，χ2=3.957,P=0.047)，获得更好的生存。治疗组随后进行放疗，控制肿瘤，累积生存率明显高于对照组(log-rank检验，χ2=3.967,P=0.046)。

治疗组放疗过程中患者有恶心、呕吐、纳差、腹胀等消化道反应，对症治疗后均可缓解，无上消化道大出血。8例在放疗过程中出现肝区疼痛，给予镇痛等治疗后缓解，16例白细胞下降，3例血小板偏低，予升白细胞及输注血小板治疗后缓解。放射性肝炎的发生率为13.3%(4/30)，4例放疗后1～2个月有腹水、碱性磷酸酶升高超过2倍、转氨酶至少升高5倍于正常或治疗前水平、肝肿大等，诊断为放射性肝炎，与肝脏肿瘤体积大、肝功能代偿能力差等有关[6]，给予护肝、对症、支持治疗后好转。这些结果提示大/巨大肝癌患者在制定放疗的放疗计划时，应充分考虑肝脏的代偿能力和储备功能，同时在放疗前、中、后应护肝治疗。

本研究结果显示TACE联合放疗是治疗不能手术的大/巨大肝癌的一种有效方法，延长了生存期，提高生活质量，有可能获得二次手术机会，在临床实施时应根据巨大肿瘤体积、肝脏耐受剂量等因素实施个体化的放疗方案。

1 汤钊猷,主编.现代肿瘤学.上海:科技出版社，2000.748.

2 Zou LQ, Zhang BL, Chang Q, et al. 3D conformal radiotherapy combined with transcatheter arterial chemoembolization for hepatocellular carcinoma. World J Gastroenterol,2014,20(45):17227-17234.

3 Zhou LY, Zeng ZC, Fan J, et al. Radiotherapy treatment of adrenal gland metastases from hepatocellular carcinoma: clinical features and prognostic factors. BMC Cancer,2014,11(14):878-889.

4 王 健，宋 莉.肝动脉化疗栓塞联合射频消融治疗直径>5 cm的原发性肝癌.中国微创外科杂志,2015,15(10)：878-882.

5 Chen D, Wang R, Meng X, et al. A comparison of liver protection among 3-D conformal radiotherapy, intensity-modulated radiotherapy and RapidArc for hepatocellular carcinoma. Radiat Oncol,2014,9:48.

6 Seong J. Challenge and hope in radiotherapy of hepatocellular carcinoma. Med J,2009,50(5):601-612.