腹腔镜下肾盂成形术治疗小儿肾盂输尿管连接部梗阻所致巨大肾积水及术后引流方式的研究

习林云 何大维 成彦遐 肖哲思 魏 春 曾玉佩 苟云鹏

(重庆医科大学附属儿童医院泌尿外科 儿童发育疾病研究教育部重点实验室 儿科学重庆市重点实验室 儿童发育重大疾病国家国际科技合作基地，重庆 400014)

自Peters等[1]首次报道儿童经腹腔腹腔镜肾盂成形术以来，经过数十年的发展，该术式的适用范围逐渐在扩大，一些较为特殊类型如双侧肾积水[2]、长段狭窄[3]导致肾积水已有文献报道，目前,腹腔镜手术逐渐取代开放手术[4～6]。肾盂输尿管连接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction, UPJO)引起的小儿巨大肾积水，因操作空间狭小，术中需要裁减和缝合明显扩大的肾盂，使腹腔镜下肾盂成形术难度增大，技术要求高，多数医疗机构仍采用开放式肾盂输尿管成形术。此外，一些医生担心手术时间长，CO2气腹及麻醉对机体生理影响大于开放手术，对腹腔镜手术治疗UPJO所致巨大肾积水提出异议[7]。我们早期报道经腹腔入路腹腔镜肾盂成形术治疗小儿UPJO主要为轻～重度肾积水，疗效均令人满意[8～10]。在有良好的腹腔镜技术和经验基础上，我们逐步开展腹腔镜肾盂成形术治疗小儿UPJO引起的巨大肾积水。术后选择安全、微创的肾盂尿液引流方式目前并没有统一，较为常用的为内引流和外引流。本文回顾分析2008年4月～2015年5月我科经腹腔入路腹腔镜下Anderson-Hynes肾盂成形术治疗83例小儿巨大肾积水[术中抽吸肾盂尿液量大于患儿24 h尿量,即(年龄-1)×100+400 ml]或入院查体时积水肾脏的内缘达到腹中线、下极超过脐水平线[11，12])的临床资料，根据术中狭窄段情况选择内引流或外引流，评估腹腔镜下肾盂输尿管成形术的可行性，同时探讨2种引流方式的优缺点。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

83例均在体格检查时扪及腰腹部包块，包块达到或超过腹中线，下极超过脐水平线。左侧60例，右侧22例，双侧1例，共84侧。83例常规行静脉尿路造影均未显影，行膀胱镜逆行尿路造影，其中7例输尿管插管失败，结合CTU明确诊断为UPJO引起的巨大肾积水。均无腹腔镜手术禁忌证。根据术中狭窄段情况选择引流方式，若狭窄段较长(>2 cm)选择内引流，其余采用外引流。外引流组(n=35)：35例可扪及腹部包块，12例伴腰腹部疼痛，4例尿路感染，无肉眼血尿；内引流组(n=48)：48例可扪及腹部包块，13例伴腰腹部疼痛，4例尿路感染，1例肉眼血尿。2组一般资料比较无统计学差异(P>0.05)，有可比性，见表1。

表1 2组一般资料比较

*AP：肾集合系统扩张分离的前后径(anterior-posterior)

1.2 方法

气管插管静脉复合麻醉，置胃管和保留导尿。取45°健侧斜卧位，腰部垫高，常规建立气腹。在脐部12点穿刺放置5 mm观察镜trocar，在脐部6点放置一个3 mm或5 mm的操作器械trocar，在剑突至脐部连线中点，放置另一个3 mm或5 mm操作器械trocar。手术操作步骤参照我们前期的报道[8～10]，采取左侧经腹腔结肠系膜侧，右侧经结肠肝曲旁路。切开包块表面后腹膜，显露肾盂并剪开0.5 cm小切口，插入吸引器引流管抽吸引流肾盂内尿液(图1)，游离肾盂输尿管连接部及上段输尿管，从肾下极至肾上极，游离扩张肾盂至肾实质交界处(图2)。沿肾盂下极、上极及中部，距肾实质边缘1.5 cm处悬吊肾盂。在肾下极处修剪肾盂预留2～3 cm舌状瓣备用(图3)，并沿肾盂外约1.5 cm处切除扩张宽大肾盂(图4)。切除狭窄段输尿管至正常处，游离正常输尿管以远2～3 cm，将其外侧缘纵行剪开1～1.5 cm(图5)，下极舌状瓣最低点与远端剪开的输尿管最低处侧侧间断缝合(图6)。术中根据狭窄段长度选择肾盂尿液引流方式。①内引流组：通过吻合口放入双J管内引流至术后3～4周拔出；②外引流组：经吻合口向输尿管内放入F6硅胶尿管(输尿管支架管)，肾盂内放置F8硅胶尿管(肾造瘘管)，外引流至术后7～10 d拔出。连续缝合余下的肾盂(图7)。肾盂周围放置F8硅胶引流管，缝合后腹膜(图8)。

1.3 观察指标

手术时间(麻醉完成至手术结束)，术后住院时间(出院标准：肾周引流管拔除，术前临床症状消失，复查泌尿系彩超未见特殊异常)，并发症(参照Clavien分级系统[13，14])，再次手术发生率[再次手术指征为B超检测术后肾集合系统扩张分离的前后径(anterior-posterior,AP)值逐渐增加，或AP值无变化但伴有临床症状]。

1.4 疗效评价

术后3、6、12、24个月B超检测术前后AP值变化及肾脏血供，必要时静脉尿路造影及肾图，评价积水缓解情况(自定标准：B超随访术后AP值与术前比较，AP值降至1.0 cm以下为完全缓解，AP值低于术前为部分缓解，AP值无变化为未缓解)，以及临床症状缓解情况。

1.5 统计学处理

2 结果

83例均在腹腔镜下顺利完成Anderson-Hynes肾盂输尿管成形术，无中转开放手术。84侧UPJO中，80侧肾盂输尿管连接处狭窄，3侧输尿管高位开口，1侧迷走血管压迫。术中未发生与气腹有关的并发症，无肠道及邻近脏器损伤。术后2例大网膜经脐部穿刺孔脱出，经镇静后回纳入腹腔治愈。2组手术时间、术中积水量和术后并发症发生率均无统计学差异(P>0.05)，外引流组术后住院时间明显短于内引流组(P<0.05)，见表2。

术后18例(21.7%)并发症，其中14例(16.9%)为Clavien Ⅰ级，4例(4.8%)尿路感染为ClavienⅡ级。外引流组1例拔管后少量尿外渗经持续引流后治愈，内引流组3例尿外渗，经持续引流及碱化尿液后治愈。肉眼血尿经加强止血药物治疗后消失。尿路感染经抗感染治愈。无胃肠动力或机械性梗阻等其他并发症。

术后随访3～24个月，平均16个月。术后3、6、12、24个月外引流组和内引流组分别随访33、47例，30、44例，27、32例，12、16例，术后积水均得到缓解(图9)，无积水加重者；术前腹部包块、腹痛、血尿及反复尿路感染等临床症状均消失；相同时间点2组AP值无统计学差异(P>0.05)，随着随访时间延长，术后AP值降低。2组术后随访情况见表3。

表2 2组术中、术后情况比较

*血尿：术后48 h仍有肉眼血尿；尿路感染：尿常规提示白细胞大于正常值，尿培养结果提示细菌感染

表3 2组术后随访情况比较

图1 插入吸引器引流管抽吸引流肾盂内尿液(箭头所指为切开肾盂插入吸引器处) 图2 充分游离扩张的肾盂(箭头所指为扩张边缘) 图3 在肾下极处修剪肾盂，预留舌状瓣(箭头所示为舌状瓣) 图4切除扩张宽大肾盂(箭头所指为切除扩张的肾盂) 图5 切除游离输尿管，将其外侧缘纵形剪开(箭头所指为输尿管外侧缘切口) 图6 舌状瓣最低点与远端输尿管最低处侧-侧吻合(箭头所指为输尿管最低处) 图7 连续缝合肾盂 图8 缝合后腹膜 图9 A.1岁男性患儿术前CTU提示巨大肾积水，扩张的肾盂已超过腹中线;B.逆行尿道造影提示巨大肾积水，肾盂输尿管连接处狭窄;C.术前彩超提示巨大肾积水，未见明显肾实质;D.术后6个月彩超提示肾积水较术前明显好转，可见肾实质

3 讨论

自1939年Stirling首次提出巨大肾积水的概念以来，医学上对于巨大肾积水的定义及其肾功能的评价还没有统一的标准。有作者认为腹部触诊时肾脏体积接近或超过腹部正中线，或者更准确地以积水肾脏的内缘达到腹中线、下极超过脐水平线者称巨大肾积水[11，12]。Crooks等[11，12]指出成人肾脏积水量超过1000 ml，或患儿肾脏积水量超过24 h尿量的总和，即积水量(ml)>(年龄-1)×100+400 ml称为巨大肾积水。

Sarhan等[15]报道开放式肾盂成形术治疗41例由UPJO引起的巨大肾积水，平均随访34个月(18～84个月)，91%患儿术后肾积水明显减轻。Baek等[16]报道对25例由UPJO所致巨大肾积水的患儿行开放式肾盂输尿管成形术，认为离断式肾盂成形术治疗巨大肾积水的远期手术效果令人满意。Jindal等[17]首次报道腹腔镜下肾盂成形术治疗1例24岁女性患者由UPJO引起的巨大肾积水，在腹腔镜下肾盂切开时抽出2.5 L尿液，并在术中行了肾折叠和肾固定术以确保术后引流通畅，取得良好的远期效果。Nerli等[18]对腹腔镜下肾盂成形术处理巨大肾积水与非巨大肾积水进行对比，同样得出腹腔镜下肾盂成形术治疗巨大肾积水是一种安全有效的手术方式，但是该文不足之处在于将分肾功能低于10%的病例排除在外，且样本量只有8例，相对于本文较少。我们在积累丰富腹腔镜肾盂输尿管成形术经验的基础上，逐渐开展腹腔镜肾盂成形术治疗小儿UPJO引起的巨大肾积水。

本组术前所测量AP值是超声下仅为肾盂无回声区宽度，该数值已不能表示巨大积水的严重程度，亦不能通过该数值判断积水量的多少，为精确、直观的提供患儿术前影像学资料，所有患儿均行逆行尿道造影或CTU检查，积水量以术中抽吸肾盂积水量为标准。

本组巨大肾积水未出现因术中手术困难或并发症所致中转开放手术。在获得随访的病例中，肾积水AP值均逐渐降低，肾血供较术前丰富，随着术后时间延长，积水完全缓解比例增加，无再次手术者，手术成功率为100%。因此，腹腔镜下治疗小儿UPJO引起的巨大肾积水是安全、有效的。但同时我们也注意到，巨大肾积水的完全缓解率在术后相同时间和本课题组前期文献报道的完全缓解率仍偏低[19]。其原因可能为肾实质受压、萎缩严重，恢复较慢，术后2年之后是否会继续升高需要进一步随访。

术后18例(21.7%)并发症，外引流组、内引流组发生率分别为14.3%、27.1%，且所有并发症均为ClavienⅠ或Ⅱ级并发症，都是较轻、容易处理的并发症[13，14]。内引流组并发症较高的原因可能与留置双J管有关，且内引流术后3～4周需要再次麻醉下经膀胱镜取出双J管，带管期间患儿可能出现一系列相关并发症[20]。外引流组需要做造瘘口，对肾实质造成一定程度损害，术后住院时间明显长于内引流组(t=7.239,P=0.000)，但巨大肾积水肾实质已非常菲薄，行造瘘口并不困难，我们认为外引流的微创优势优于内引流。

由于患肾积水较多，张力大，在后腹膜占据较大空间，容易造成操作困难。术中需要采取相应措施增加操作空间和降低手术难度：①术中在肾盂旁小切口经吸引器抽吸引流，能充分引流肾盂内尿液，有效地增加手术操作空间，并能避免肾盂内尿液大量外渗污染腹腔。Harper 等[21]认为肾脏张力降低至25%～50%时，即可增加有效的手术操作空间，肾脏不宜完全减压，否则影响手术游离肾脏。②在裁减肾盂前，丝线悬吊肾上、中、下极于腹壁，充分利用腹腔空间，并能增加肾盂张力，更易于裁减和缝合。③术中准确寻找到肾下极是手术成功的关键，在寻找前应充分游离肾盂输尿管连接处，在裁减肾盂后，经过肾盂内壁可直接确认肾下极位置。Jindal等[17]报道术中行肾折叠和肾固定术以确保术后引流通畅，本研究2组均未行肾折叠和肾固定，仍能达到良好的手术效果。

因巨大积水肾体积大、手术分离困难，需裁减和缝合巨大的肾盂，使腹腔镜下治疗儿童巨大肾积水难度大，技术要求高。但随着术者对腹腔镜技术的熟练掌握，可缩短手术时间。本研究术后随访结果显示腹腔镜下肾盂输尿管成形术治疗小儿UPJO引起的巨大肾积水是安全、有效的，远期疗效良好，保留患肾解除梗阻后可充分改善肾功能，同时2种肾盂尿液引流方式无明显差别，但外引流较内引流有微创优势，但根据以往本课题组的经验，长段狭窄我们仍建议采用内引流方式[22]。

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