精准化闭环靶控输注丙泊酚用于老年患者骨科手术麻醉的观察

颜景佳 曾枝敏 孙加晓 周爱军 黄清流

(福建医科大学附属泉州第一医院麻醉科，泉州 362000)

靶控输注(target controlled infusion，TCI)是以药代动力学为基础，选择血浆或效应室药物浓度为靶浓度给予丙泊酚和阿片类药物，并根据临床判断或脑电双频指数(bispectral index，BIS)通过手动(即开环)或自动调整靶浓度(即闭环)来控制麻醉深度。闭环(自动调整靶浓度)TCI麻醉是借助计算机技术和可靠药理学作用测定，通过TCI和术中生理学与药理学监测，系统自动达到和维持预设的靶目标，从而帮助麻醉医师给予最佳药量，防止给药过量或不足。当今社会，老年人手术日趋增多和高龄化，老年患者常合并其他系统或多系统的内科疾患，为适应老年人手术麻醉的特点，精准化麻醉成为临床重点关注和深入研究的课题，精准化数字化技术在临床麻醉中的应用日新月异，同时符合精准医疗的要求。本研究选择我院2016年5月～2017年2月60例老年患者择期骨科手术，比较老年人骨科手术时闭环TCI丙泊酚输注系统(BCP-100全程脑电监测TCI注射泵，北京思路高医疗科技有限公司)和恒速输注丙泊酚对心血管方面的应激反应，探讨精准化麻醉在老年患者骨科手术麻醉的安全性。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究经我院伦理委员会批准(批文号：泉一伦【2015】27号)，患者或家属签署知情同意书。病例选择标准：择期骨科手术，年龄≥65岁，ASA Ⅱ或Ⅲ级，术前无严重心肺功能不全，肝、肾功能正常，无精神系统疾病，无老年痴呆症。病例排除标准：有老年痴呆症、精神病史或长期应用精神类药物；有脑梗死、脑外伤病史；术前肺、肝、肾功能异常。按以上标准选择60例择期骨科手术且年龄≥65岁老年患者，ASA Ⅱ或Ⅲ级，年龄65～89岁，体重42～74 kg。将入选患者按入院顺序编号采用随机数字表随机分为A、B组，每组30例。A组采用闭环TCI丙泊酚；B组采用恒速输注丙泊酚。2组一般资料比较无统计学差异(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 方法

常规监测血压、心率、血氧饱和度、呼气末二氧化碳等，同时监测BIS值。气管插管全凭静脉麻醉。入室后开放外周静脉，2组诱导时镇静药均选择丙泊酚，A组采用闭环TCI(计算机靶控输注)给药(图1)，设定诱导时血浆靶浓度为5 mg/L自动给药；B组诱导时采用普通输注，输注剂量为2 mg/kg。2组镇痛药和肌松药分别为氢吗啡酮0.03 mg/kg缓慢注射、顺式阿曲库铵诱导量为0.15 mg/kg静脉注射，诱导后2 min气管插管，插管后麻醉维持镇静药A组采用闭环TCI丙泊酚输注系统，根据BIS监测结果自动精准化反馈给药；B组采用恒速输注丙泊酚，维持速度为4～6 mg·kg-1·h-1，输注过程根据数字化BIS监测值调整相应输注速度。A组设定手术麻醉中维持BIS值为50±5，然后输入患者的性别、体重、身高和诱导时血浆靶控预设值等相关数值，诱导后维持阶段就可以实现全程闭环反馈自动输注丙泊酚；B组采用普通输注泵输注丙泊酚，同时单纯监测BIS，BIS值维持在50±5。2组术中维持镇痛药均酌情泵入瑞芬太尼4～6 μg·kg-1·h-1；肌松药采用每隔30～40 min追加顺式阿曲库铵，按2～3 mg静脉注射。

图1 麻醉维持过程中闭环反馈自动给药系统的精准维持

1.3 观察指标

麻醉诱导前(T1)、诱导后1 min(T2)、气管插管时(T3)、手术开始切皮时(T4)、手术开始后30 min(T5)、手术开始后60 min(T6)、手术缝皮刚结束时(T7)7个时点BIS值和血流动力学变化情况。采血测量T1和T7这2个时点2组卧位时血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)，应用EDTAT试管采集静脉血2 ml，立即加入酶抑制剂20 μL，低温离心提取血浆；检测仪器为AutoLumoA 2000化学发光检测仪，检测方法是化学发光法。

1.4 统计学处理

2 结果

2组手术时间、麻醉时间、术中输液量、出血量、术中尿量比较差异无统计学意义(P>0.05)；丙泊酚用量、术后患者苏醒时间、拔除气管导管时间以及苏醒质量A组与B组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2组T1时点BIS值、HR、SBP、DBP比较差异无统计学意义(P>0.05)；T2时点B组BIS值、HR、血压明显低于A组(P<0.05)；T3时点A组BIS值、HR、血压明显低于B组(P<0.05)；T4～T7时点A组BIS值、HR、血压比明显低于B组(P<0.05)，见表3。

2组诱导前AngⅡ比较差异无统计学意义(P>0.05)，术毕时A组明显低于B组(P<0.05)，见表4。

表2 2组患者围术期情况比较

表3 2组不同时点BIS值、血压、心率的比较

表4 2组患者AngⅡ比较 ng/L

3 讨论

老年麻醉的精准化在临床层面是利用最现代化、精准化设备真正做到麻醉设备、麻醉用药、麻醉方式和人工气道建立时的数字化精准化。与以往根据临床经验或血压、脉搏等基本体征进行麻醉深度的判断和控制相比，计算机数字化计算具有更准确、更具体、更恰当的量化指标，避免盲目和偏差，避免麻醉过深引起对机体各系统不必要的影响，如血流动力学过度抑制等，也避免麻醉过浅引起的术中知晓和过度应激造成对机体的不利影响。掌握麻醉和手术创伤的病理生理变化规律，寻求预防和减轻应激反应的措施，关注患者生理微创和心理微创，达到调控患者内环境稳定和改善预后的目的，是研究围术期应激反应的宗旨[1]。我们采用数字化BIS反馈闭环TCI丙泊酚精准给药，观察其在老年患者骨科手术时心血管方面应激反应的效果。

在丙泊酚用于高龄患者麻醉诱导中，丙泊酚TCI的诱导方式比较适用于老年患者, 能够降低气管插管引起应激水平的改变，丙泊酚TCI与BIS联合诱导更能保证血流动力学的平稳，更适用于老年患者[2]。老年人生理、病理的一系列改变导致其对麻醉和手术的耐受力较差，从而要求老年人麻醉不仅要维持一定的麻醉深度，还要维持循环系统的稳定，减轻围手术期的应激反应[3]。在许多情况下，能够减轻应激反应的麻醉技术或者麻醉药物可能降低患者发病率和病死率[4]。本研究采用闭环TCI输注丙泊酚因有BIS值的反馈控制，当达到预设的麻醉深度即可减少或停止输注，故血流动力学更加稳定，诱导和麻醉过程低血压或血压波动更小。在BIS指导下，维持较浅的麻醉深度能够加快术后苏醒，减少药物的使用，术后警觉性更高等[5]，麻醉深度更加精准，丙泊酚总用量更少，而且还可避免术中的体动，同时也提高苏醒质量和缩短苏醒时间。全麻诱导后病人BIS快速下降，当达到设定反馈值(BIS=50)，闭环组反馈调控被启动，丙泊酚输注量减少，因此，MAP变化趋于平稳[6]。本研究诱导后1 min(T2)B组BIS值明显低于A组(t=2.598，P=0.012)且无法达到预计的合适值(50±5)范围，说明恒速输注丙泊酚组对大脑的抑制较明显，麻醉深度存在偏深和无法自动控制；气管插管时(T3)A组BIS值明显低于B组(t=-4.841，P=0.000)且在预先设置的合适范围(50±5)之内，说明闭环TCI丙泊酚组对大脑的抑制比较适当，麻醉深度较为合适和并可自动控制调节；手术过程中(T4～T7时点)进一步证实A组在自动控制麻醉深度(BIS值)方面的优势；A组丙泊酚用量明显少于B组(t=-21.292，P=0.000)，且苏醒时间更短(t=-9.372,P=0.000)、苏醒质量更高(t=3.873,P=0.000)。数字化BIS引导下丙泊酚闭环TCI给药系统性能和效果良好，麻醉血药浓度偏差更少，BIS维持在40～60时间明显延长；麻醉恢复期清醒快，缩短拔管时间，减少苏醒延迟，这些优点对于老年患者麻醉至关重要[7]。BIS指导下丙泊酚闭环TCI可较好地维持BIS在预设的范围内，避免麻醉过深或过浅，从而避免麻醉药物的浪费，使麻醉调控更加精确[8]。应用丙泊酚可抑制AngⅡ水平，采用闭环输注比恒速输注更趋稳定正常。我们曾研究非闭环TCI血浆靶控模式用于高龄患者的麻醉[9]，取得较好的效果，但麻醉过程中仍无法闭环反馈，故没有闭环TCI精准。总之，麻醉过程中采用闭环反馈系统进行丙泊酚输注有很大优势，特别是在循环稳定和减少应激方面更具应用价值；因自动精准地控制麻醉深度，提高了苏醒质量和缩短苏醒时间，同时也减轻麻醉医生的工作强度和工作负担。可见，数字化精准化闭环TCI丙泊酚输注用于老年患者骨科手术麻醉时血流动力学和应激反应小，可提高老年患者骨科手术麻醉时的安全性。

1 李朋仙,赵 艳.不同麻醉方法对应激反应影响的临床研究进展.中国微创外科杂志,2016,16(9):836-840.

2 黄焕森,郑志远,高尚荣,等.丙泊酚闭环靶控输注全凭静脉麻醉在颅脑手术的应用.中华神经医学杂志,2006,5(6):623-625.

3 童美勉,颜景佳.插管型喉罩在高龄合并高血压患者腹腔镜手术麻醉中的应用.中国微创外科杂志,2015,15(11):972-975.

4 唐慧敏,赵 艳,郭向阳.麻醉辅助用药和方法减轻应激反应的研究现状.中国微创外科杂志,2017,17(4):354-356.

5 Burrow B, McKenzie B, Case C. Do anaesthetized patients recover better after bispectral index monitoring. Anaesth Intensive Care,2001,29(3):239-245.

6 陈亚丽,谭 敬,景桂霞.丙泊酚靶控输注联合脑电双频指数在高龄患者麻醉诱导期的应用.临床麻醉学杂志,2011,27(9):881-884.

7 曾 涟,韦雄丽,阳丽云,等.BIS指导下丙泊酚闭环靶控输注在老年患者开腹手术中的应用.临床麻醉学杂志,2015,31(10):980-983.

8 Hemmerling TM, Arbeid E, Wehbe M, et al. Evaluation of a novel closed-loop total intravenous anaesthesia drug delivery system: a randomized controlled trial.Br J Anaesth,2013,110(6):1031-1039.

9 颜景佳,赵 桀,王雅端，等.数字化技术在高龄患者TCI麻醉中的应用.中国数字医学,2012,7(6):25-28.