腔镜治疗乳腺多发纤维腺瘤的临床应用

刘文亚 向玲 王浩

摘   要：目的  探讨乳腺多发纤维腺瘤临床特点及腔镜下手术切除的临床应用价值。方法  回顾性分析2013年8月～2017年3月四川省自贡市第四人民医院收治的行腔镜治疗乳腺多发纤维腺瘤的60例患者临床资料，分析手术复发情况以及随访结果。结果  60例中59例成功行全腔镜乳腺纤维腺瘤切除术;1例因部分包块过大行辅助开放手术。所有患者术后均恢复顺利，随访时间5月～5年，术后无原位肿瘤复发病例。结论  腔镜手术能够避免多个切口，且切口较小，能完整切除肿瘤，是治疗乳腺多发纤维瘤较好的选择，但术前必须准确定位肿瘤位置，充分与患方做好沟通。

关键词：腔镜治疗;乳腺多发纤维瘤; 微创旋切

中图分类号：R737.9                                   文献标识码：A                               DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.24.049

文章编号：1006-1959（2018）24-0161-03

Abstract：Objective  To investigate the clinical features of multiple fibroadenoma of mammary gland and the clinical value of endoscopic resection.Methods  Retrospective analysis of clinical data of 60 patients undergoing laparoscopic treatment of multiple fibroadenomas of the breast in the Fourth People's Hospital of Zigong City， Sichuan Province from August 2013 to March 2017， and the recurrence and follow-up results were analyzed.Results  Of the 60 patients， 59 underwent total laparoscopic breast fibroadenomas resection; 1 patient underwent open surgery due to partial mass enlargement. All patients recovered smoothly after surgery. The follow-up time ranged from 5 months to 5 years. There were no cases of tumor recurrence after surgery. Conclusion  Endoscopic surgery can avoid multiple incisions， and the incision is small. It can completely remove the tumor. It is a good choice for the treatment of multiple fibroids in the breast. However， it is necessary to accurately locate the tumor before surgery and fully communicate with the patient.

Key words：Endoscopic treatment;Multiple fibroma of the breast;Minimally invasive

目前乳腺疾病已成為威胁女性健康的重要病因，乳腺疾病发病率日益增高[1]。以乳腺纤维腺瘤最多，约占良性肿瘤的3/4，其高发年龄是18～25岁，其次为15～60岁和25～30岁，约75%为单发，少数属多发[2]。该病好发于在年轻女性，且使用药物无法彻底根治，行手术治疗会留下瘢痕，影响美观，因此可能引起患者心理创伤，影响生活质量。随着内镜技术的发展与成熟，乳腺腔镜技术应运而生。乳腺的腔镜手术最早在20世纪90年代开始应用于临床，最开始适用于乳腺假体包膜挛缩的取出，后来应用于乳腺的良性肿瘤切除，现在已经拓展到Ⅰ期和Ⅱ期乳腺癌患者的保乳手术[3]。近年来，微创手术如真空辅助活检系统（Vacuum Aided Biopsy，VAB）等的发展，较好地解决了乳腺癌术后瘢痕的问题，但多发肿瘤是VAB复发的高危因素[4]。我科在2013年8月～2017年3月共收治60例乳腺多发纤维腺瘤患者，均使用腔镜手术治疗，取得满意的治疗效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料  选择2013年8月～2017年3月自贡市第四人民医院甲状腺乳腺外科收治的60名乳腺多发纤维腺瘤患者，均为女性，年龄15～32岁，平均年龄（23.30±2.31）岁。纳入标准：①术前彩超检查提示乳腺多发肿瘤，考虑为纤维腺瘤可能;②患者知情同意并签署同意书。排除标准：精神异常、不配合治疗者。

1.2方法

1.2.1术前准备  术前患侧乳房表面用记号笔标记肿瘤位置，予以患者疾病知识告知，准备好手术需要的药品和器械。

1.2.2手术方式  患者经全身麻醉后取平卧位，患侧上肢外展，充分暴露术区以利操作。于乳房下皱襞、乳腺外侧边缘腋中线各作一长约1～1.5 cm切口，置入Trocar，分别放置腔镜、操作钳、超声刀，注入CO2气体建立气腔，压力8～10 mmHg。术中在腔镜引导下，利用体外标记及术中触诊肿瘤进行肿块定位（见图1），用超声刀在肿瘤附近行腺体切开分离，直视下逐一完整切除肿瘤，切口行皮内缝合。全部患者均行门诊随访或电话随访，随访时间5个月～5年。

1.3观察指标  记录患者手术费用、术后拔管时间和术后病检结果，观察患者伤口感染、脂肪液化、气胸、酸中毒等并发症;手术局部瘀斑、皮肤凹陷发生率，术后超声检查。

1.4统计学方法 所有数据使用SPSS 20.0统计分析软件处理，计量资料以（x±s）形式表示。

2结果

2.1患者一般资料  病程3个月～3年，平均病程（1.20±0.20） 年，其中双侧乳腺发病为46例，14例为单侧乳腺发病。肿瘤直径约1 ～7 cm，均质地中等，边界较为清晰，活动度良好，肿瘤外形为圆形、类圆形或不规则形。60例中59例行全腔镜乳腺多发纤维瘤切除术，1例因包块较大，难以从Trocar中将标本取出而行辅助小切口取出较大瘤体。术后病理检查结果60例均为乳腺纤维腺瘤，符合术前临床诊断。手术时间100～320 min，手术平均时间为（150.30±10.20） min。单个纤维瘤切除手术费用为（623.32±23.54） 元，微创旋切单个纤维瘤切除手术费用（4728.32±18.53） 元，肿瘤个数为4～16个，平均个数为（6.80±0.20） 个。肿瘤直径1～7 cm，平均直径（2.80±0.20） cm。

2.2术后恢复及不良反应  术后7例放置负压引流，术后1～2 d拔出引流管。所有患者术后恢复好，无伤口感染、脂肪液化、气胸、酸中毒等并发症（图2、图3）。术后5例出现局部瘀斑，但经理疗、热敷等处理后均吸收。1例术后1个月左右出现局部皮肤略凹陷，随访6个月后皮肤凹陷恢复，其余患者均术后情况良好，行超声检查均未有原位复发征象。

3讨论

乳腺纤维腺瘤是乳腺小叶内纤维细胞对雌激素的敏感性异常增高，导致纤维细胞异常生长，可能与纤维细胞所含雌激素受体的量或质的异常有关[5]。雌激素为本病的刺激因子，且纤维腺瘤好发于卵巢的功能期，因此，年青女性成为纤维腺瘤的好发人群。纤维腺瘤的确诊需要病理活检，但是超声检查对乳腺纤维腺瘤的检出率很高，苏玉娟[6]通过比较96例高频彩超诊断的纤维腺瘤与病理结果诊断符合情况，发现诊断符合率93.75%。由此可见，典型的乳腺纤维腺瘤结合患者年龄特点、查体、乳腺彩超等检查，术前基本能够做出准确的诊断。

手术切除是治疗纤维腺瘤唯一有效的方法。目前对于乳腺纤维瘤外科干预的指征，专家共识为应在充分知情同意的前提下尽可能尊重患者意愿，且符合临床外科手术规范标准，不存在手术禁忌证[5]。但手术治疗为有创的治疗，难免术后在患者乳腺上留下瘢痕，不仅造成局部美观受到影响，也可能出现瘢痕疼痛、瘙痒等不适，影响患者身体健康及心理健康，特别是对于多发的乳腺纤维腺瘤，治疗后的不适及对美观的影响更为明显。近年来，微创手术如VAB等的发展，较好的解决了术后瘢痕的问题，有资料显示对1578例经真空辅助活检系统切除的良性肿瘤患者的复发率和危险因素进行研究分析发现肿瘤多发、体积较大（>2 cm）及手术时出现血肿都是复发的高危因素，对于一些较大特别是多发的纤维腺瘤，腔镜手术克服了VAB难以完整切除肿瘤及容易出血等风险，可达到完整将肿瘤连同其包膜完整切除，并切除少量正常乳腺组织，以免残留部分肿瘤包膜的手术原则[7，8]。同时，术中可使用超声刀充分止血，避免了微创旋切对于较大的乳腺良性肿瘤容易出血的并发症。腔镜技术所建立的内部更开放的操作空间，使得对于切除较大的肿瘤后残留的腔隙，可以采取术中缝合的方法达到止血及减小术后死腔残留的目的，更可从Trocar入口处放置负压引流管，达到充分引流的目的，同时减少了瘢痕的形成。乳腺腔镜技术的发展应用突出体现了“生物、社会、心理”医学模式的内涵，符合当代医学的发展方向。

为提高多发乳腺纤维腺瘤在腔镜下能较为顺利找到病灶，笔者认为，术中准确定位各个肿瘤的位置至关重要。对于查体能够扪及的肿瘤，术中定位并不困难，但对于查体不能准确扪及的肿瘤，术前准确定位尤为重要。若采用微创旋切手术术中定位的方法，这种方法行3 mm左右微切口，依据小口将旋切针经“皮下隧道”进入腺瘤位置，基于高频彩色超声作用下对病变位置进行确定，在病灶上贴附旋转针顶端的刀片，进行逐层切割，采取负压吸引方式随旋切针将腺瘤组织吸出体外，术中再使用超声定位肿瘤，势必延长手术时间，增加患者费用。我们采用术前按手术时体位，在超声引导下使用记号笔在体表以“+”字法准确体表定位，非常有利于术中较快较准确地找到肿瘤，既减少了手术时间，又达到了减少患者术区损伤的目的，成为腔镜治疗乳腺多发纤维腺瘤重要的准备步骤。

乳腺腔镜手术相比开放手术及微创旋切手术，存在手术时间相对较长的缺点。但腔镜手术属于医保可报销范围;相比传统开放手术，费用增加不多，但明显减少切口且可使切口隐蔽，符合现代女性特别是年青女性对于美观的高要求 。

综上所述，传统开放手术遗留过多瘢痕，容易产生心理創伤，但微创旋切手术具有完整切除以及彻底止血效果;此外乳腺腔镜手术具有较小切口，可将乳腺内多发的纤维腺瘤完整取出，具有隐蔽切口位置，良好的美容效果，值得应用。

参考文献：

[1]王弦，吴正升，昂琳，等.乳腺良恶性病变组织中FSCN1 mRNA的表达及其意义[J]. 实用医学杂志，2014，30（17）：2728-2730.

[2]洪泓. 经腋前线单切口腔镜切除乳腺纤维瘤手术分析[J].中华腔镜外科杂志（电子版），2016，9（3）：180-182.

[3]王旭禛，蒋丽萍.腹腔镜辅助下乳晕切口手术治疗乳腺良性肿瘤的体会[J].江苏医药，2015，41（2）：207-208.

[4]Li S，Wu J，Chen K，et al.Clinical outcomes of 1.578 Chinese patients with breast benign diseases after ultrasound-guided wacuum-assisted excision：recurrence and the risk factors[J]. Am J Surg2013，605（1）：39-44.

[5]乳腺纤维腺瘤诊治专家共识 [J].中国实用外科杂志，2016， 36（7）：752-754.

[6] 苏玉娟.乳腺纤维瘤的超声诊断与超声表现研究[J].实用妇科内分泌杂志，2016，7（3）：105-106.

[7]贾宝全.经腋前线单切口腔镜辅助乳腺纤维瘤手术与常规手术的比较[J].实用妇科内分泌杂志（电子版），2016，3（6）：68-68.

[8]许菊萍.对比分析经腋前线单切口腔镜辅助乳腺纤维瘤手术与常规手术的临床效果[J]. 中国继续医学教育，2016，8（17）：145-146.

收稿日期：2018-10-09;修回日期：2018-11-12

编辑/宋伟