常武地区农村老年患者低血糖昏迷的发病原因分析及护理宣教策略

王晓琴 顾婷

低血糖是常见的内科急症,其病因复杂,可由多种原因引起。严重的低血糖可引起脑功能障碍,持续6 h以上的严重低血糖常导致永久性脑损伤[1]。老年人由于生理机能的衰退,发生低血糖时的症状及体征多不典型,易被忽视,如不能得到及时有效的治疗,可引发心脑血管疾病,严重影响其健康,甚至危及生命[2]。农村患者往往缺乏医学常识,更不易引起重视,从而影响及时就医。因此,分析农村老年低血糖发生的原因、表现,并进行针对性的预防及处理,是很有临床价值的。低血糖的常规处理比较简单,只要掌握了正确识别和预处理方法,通过进食等措施即可迅速纠正血糖异常。现将江苏大学附属武进医院内分泌科2015年1月至2018年10月收治的40例农村老年低血糖昏迷患者进行回顾性病例分析,探究农村老年患者低血糖的发病原因,为老年低血糖患者的临床早期干预措施提供依据。

一、临床资料与方法

(一)一般资料

纳入标准:(1)符合低血糖诊断标准。(2)伴有昏迷的患者。(3)农村老年患者,年龄≥60岁。排除标准:(1)年龄<60周岁。(2)生活在农村以外地区。(3)有严重心、肺、肾脏器功能不全者 。(4)精神异常者。以江苏大学附属武进医院内分泌科2015年1月至2018年10月收治的40例农村老年低血糖昏迷患者为研究对象进行回顾性病例分析，其中男性 18 例,女性 22 例;年龄60 ～ 97 岁,平均年龄(75.68±8.3)岁。糖尿病患者30例(75.0%),均为Ⅱ型糖尿病。

(二)方法

1.诊断标准

依据2017年版《中国Ⅱ型糖尿病防治指南》[3]有关描述:对非糖尿病患者,低血糖症的诊断标准为血糖<2.8 mmol/L;对于而正在接受药物治疗的糖尿病患者而言,只要血糖水平≤3.9mmol/L就属于低血糖范畴。

2.研究方法

记录并计数纳入患者发生低血糖昏迷的原因,并针对原因制定对策。

(三)统计学分析

二、结果

本研究纳入的40例老年农村低血糖昏迷患者的发病原因。使用降糖药后未进食或进食过少者13例(32.5%)，不明原因者6例(15%)，能量摄入不足者5例(12.5%)，误服降糖药者5例(12.5%)，自行更换降糖药种类者5例(12.5%)，降糖药剂量过大者5例(12.5%)，体力活动增加者1例(2.5%)。

(一)使用降糖药(包括口服降糖药和皮下注射胰岛素)后未进食或进食量少

共计13例(32.50%),其中2例患者未进食且存在饮酒过多的情况

(二)能量摄入不足

共计5例(12.50%)患者由于单次进食量减少、能量摄入不足引发了低血糖。其中2例也存在饮酒过多情况。

(三)误服降糖药

共计5例(12.50%)患者。为无糖尿病史患者误服了家人的降糖药,导致发生低血糖。

(四)自行更换降糖药

5例(12.50%)患者的发病原因为自行更换降糖药物种类,或在发现血糖偏高时自行购买并服用降糖药。其中3例自行更换常用的口服降糖药种类，1例自行改用由北京邮购的降糖药物，1例患者在自测发现血糖值偏高后,未经医师指导就自行改用病友所服降糖药。

(五)降糖药物剂量过大

此类病因共计5例(12.50%):3例为长期口服胰岛素促泌剂剂量过大;2例为胰岛素注射剂量过大,其中1例患者为出院后由护工进行胰岛素注射。

(六)体力活动量增加

1例(2.50%)患者因体力活动增加导致了低血糖伴昏迷。

(七)不明原因

对于不存在上述几项情况的归为“不明原因”,共计6例(15.00%),其中1例为胃大部切除术后患者。

三、讨论

(一)引起农村老年患者发生低血糖昏迷的原因分析

本次研究结果显示导致老年农村低血糖昏迷患者的主要原因有:使用降糖药(包括口服降糖药和皮下注射胰岛素)后未及时进食或进食过少、能量摄入不足、误服降糖药、自行更换降糖药、降糖药物剂量过大、体力活动量增加以及不明原因等。

(二)防范农村老年患者发生低血糖昏迷的护理对策

1.宣教策略个体化

老年患者记忆力差、生活习惯与生活观念不易改变,群体性宣教难以达到理想的效果。而一对一的个体化宣教,可以根据患者的实际情况进行宣教内容的调整和侧重,让其更有“以我为中心”的感觉[4],针对性也更强,可改善宣教效果。

2.宣教内容详细化

受文化素质、生活习惯等因素的影响,农村老年患者常常习惯于忍受病痛,不重视及时和正规就医[5]。对于糖尿病饮食管理需要精确到“克”的计量方式一般难以适应,常拒绝或不会使用工具精确度量食物量。因此,对该类患者进行饮食宣教时,可以借助患者家中的常用容器(如饭碗等)进行饮食参照物计量的具体化、形象化宣教。在进行低血糖疾病知识宣教时,也不能仅简单地告知可选择食物的种类和计量等,而是要用实物演示的方法进行详细的举例说明。

3.饮酒宣教科学化

合理膳食对于糖尿病患者十分重要[7]。指南建议糖尿病患者要戒烟限酒,不推荐患者饮酒。因为空腹饮酒后,大量进入体内的乙醇将显著抑制肝糖原合成和糖异生;过量饮酒还会导致Ⅱ型糖尿病患者肝脏的血糖调节功能大幅降低,形成低血糖反应[8]。所以应向患者说明空腹饮酒、过量饮酒的危害性,同时应限制患者的每日饮酒量。

4.用药指导合理化

低血糖昏迷作为糖尿病最为常见的并发症之一,因其起病急、病情重、易复发等特征,常威胁到患者的生命安全[6]。要向患者说明,由于糖尿病患者对血液中葡萄糖水平的调节能力差,进食减少将更易引发低血糖,因此一定要避免进食量不足,尤其需强调使用降糖药物后足量进食的必要性。因合并其他疾病导致进食量过少时,则应帮助建立“不吃饭,不用药;少吃饭,少用药”的概念。在进餐前无法准确确定食物量,可以指导患者在进餐后根据实际进餐量的多少确定服药剂量,此时应遵循“宁高勿低”的原则控制血糖水平,因为低血糖的危害远远大于高血糖。

降糖药物种类繁多、作用机理各不相同、作用时间长短不一,因此合理用药对于糖尿病患者来说尤为重要[9]。患者应在专科医师的指导下进行降糖药物的调整以保证安全。随着病程的延长,老年糖尿病患者的肾功能损害将逐渐加重,降糖药物在肾脏内的代谢和降解效率下降,致药物在体内蓄积,进而增加低血糖的发生风险[10]。研究显示,与中青年人群相比,高龄患者(≥80岁)发生低血糖风险将翻倍[11]。所以应指导老年患者,尤其是高龄患者,注意合理用药,尽量避免使用降糖效果强、作用时间长的药物(如格列本脲等),避免药物性低血糖的发生。

5.胰岛素注射注意事项宣教

对于需在院外进行胰岛素注射治疗的老年糖尿病患者,应在出院前进行风险评估和患者与家属的分步培训,以确保患者和家属能正确地使用胰岛素。若由护工或其他未经培训的人员为患者实施胰岛素注射,应在实施操作前对其加强指导,确保其能正确注射胰岛素后再进行注射。

6.药物储存管理宣教

由于农村老年患者常存在文化程度不高、视力及记忆力退化等问题,在强调正确服药的同时,应向患者特别说明药物保存的重要性,可通过作标记、分开放置等方式妥善存放药物,同时向家属说明,以免他人误服。

总之，低血糖的发生不仅可引起患者的身体不适,影响患者对治疗的依从性,严重时还会危及患者生命。一次严重的低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消该患者一生维持血糖在正常范围内所获得的收益[12]。因此对低血糖的预防非常重要。引起农村老年患者发生低血糖昏迷的原因除饮食外,擅自更换降糖药、误服降糖药、降糖药剂量过大等也占一定的比重,这跟农村老年患者所处生活环境、平时生活习惯及年龄等客观、主观因素有一定关系。在平时的工作中,护理人员应了解常见原因,对患者进行针对性的健康指导,指导患者及其家属掌握低血糖的症状、危害、预防和处理措施,避免低血糖尤其是低血糖昏迷的发生。