南京某小学一起诺如病毒胃肠炎暴发疫情调查

冯智 戚美玲

2017年4月南京市某小学发生了一起胃肠炎暴发疫情,为了解此次疫情的爆发原因及流行特征,查找可能的传染源、传播途径及危险因素,及时有效控制疫情的蔓延,南京市、区疾控中心联合开展了此次调查。

资料与方法

一、一般资料

以2017年4月26日至2017年5月5日南京市某小学出现的111例胃肠炎患者为研究对象,进行回顾性病例分析研究,其中男性64例,女性47例;年龄7～36岁,平均年龄(10.84±4.00)岁。纳入标准:(1)疑似病例:2017年4月24日以来,该小学学生和教职工中出现腹泻(腹泻次数≥3次/24 h)且大便性状有改变(呈稀便、水样便等),和/或以呕吐为主要症状的所有病例。(2)临床诊断病例:满足疑似病例定义,且与确诊病例有流行病学关联的病例。(3)确诊病例:疑似病例或临床诊断病例中,粪便、肛拭子或呕吐物标本经核酸检测阳性者。排除标准:不符合纳入标准的其他病例。

二、方法

(一)病例搜索

根据纳入标准,通过查看晨午检和因病缺课追踪记录、访谈校医院医师及老师、电话核实等方式搜索病例。对搜索到的病例进行分析,使用统一问卷进行个案调查。

(二)卫生学调查及检测

采集学生病例及食堂从业人员粪便、肛拭子或呕吐物标本,同时采集教室环境标本及直饮水,食堂环境标本及食品留样,所有标本采用荧光定量PCR进行检测。对学校用餐及日常活动环境进行卫生学调查。

(三)病例对照研究

在出现病例的三个年级开展病例对照研究，选择一、三、五年级病例55例，按1∶1比例选择同班级同性别无症状健康学生55例为对照。所有病例及对照填写统一的调查问卷，调查内容包括个案的基本情况(姓名、性别、年龄、班级、发病时间、主要症状及流行病学接触史、个人卫生习惯等)。

三、观察指标

(一)时间空间分布

收集发病学生所在的年级、班级以及发病时间等资料,绘制流行曲线,统计年级、班级罹患率差异,评估疫情爆发的可能影响因素。

(二)卫生学及病例调查

该小学的学生饮水来源、就餐分配、食物制作过程、教室分布情况及个人卫生习惯调查。

(三)核酸检测

采集样本进行诺如病毒GI型、GⅡ型核酸核酸检测,统计阳性样本数量。

四、统计学分析

应用SPSS 19统计软件进行分析。运用描述性流行病学方法、病例对照研究方法对暴发疫情数据和各种因素进行分析。对于计数资料,采用χ2检验,理论期望值<5的计数资料采用Fisher精确概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、该小学胃肠炎患者基本情况及临床表现

该小学共6个年级36个班,其中一年级8个班,二年级7个班,三年级6个班,四至六年级各5个班。全校共有在校学生1 890人,教职工114人,食堂工作人员16人。4月26日至5月5日,该小学共发现诺如病毒感染性腹泻临床诊断病例101例,确诊病例10例,共计111例。学生108例,罹患率5.7%(108/1 890),教师3例,罹患率2.6%(3/114),无重症病例及住院病例。本次发病主要在一、三、五年级。86.5%(96/111)发病者以呕吐为主要症状,部分病例伴有恶心(40.5%,(45/111))、腹痛(40.5%,(45/111))、腹泻(36.0%,(40/111))、发热(21.6%,(24/111))。部分患者66.7%(6/9)医院检查血常规显示白细胞、中性粒细胞计数增加。

二、流行病学特征

1.时间分布

最早发病在4月26日8:00,(五(一)班男生,出现腹痛,并呕吐3次),27～28日出现发病高峰,其后下降,流行曲线有拖尾,最晚发病时间是5月5日。(图1)。根据诺如病毒感染的平均潜伏期36 h[1],从流行高峰向前推一个平均潜伏期,判定可能的暴露时间为4月26日6:00～12:00,分年级流行曲线发病高峰一致(图2-4)。提示为同源暴露。又根据流行持续时间自4月26日至5月5日来推断,本次疫情后期存在人传人暴露模式。

2.空间分布

(1)年级分布:病例分布有年级聚集性,疫情后期出现的3例病例分布在二年级3个班级,其余病例均为一年级、三年级、五年级学生,三个年级所有班级均有中毒患者,四年级、六年级无中毒患者报告。三年级罹患率为17.2%(51/297),五年级罹患率为14.3%(39/273),差异无统计学意义(χ2=0.89,P>0.05),均明显高于一年级罹患率(4.3%，18/421),差异有统计学意义(χ2=33.3,P<0.05)(χ2=22.0,P<0.05)。

(2)班级分布:病例主要集中在A教学楼的1楼和3楼,1楼5个班级48人发病,3楼5个班级39人发病,B教学楼1楼6个班级17人发病,2楼3个班级3人发病。C教学楼3个班级4人发病。全校36个班级中,22个班级有病例,病例班级占全校班级数的61.1%(22/36)(表1)。卡方检验结果显示,各个班级的罹患率差异有统计学意义(χ2=84.2,P<0.05),罹患率较高的班级为三(1)班、三(4)班、五(2)班、五(1)班、三(2)班、三(3)班、五(4)班,发病呈班级聚集性。

图1 2017年4月某小学病毒性胃肠炎暴发流行曲线(间隔6 h)

图2 一年级病例流行曲线(间隔6 h)

图3 三年级病例流行曲线(间隔6 h)

图4 五年级病例流行曲线(间隔6 h)

班级合计发病人数罹患率(%)OR(95%CI)三(1)50183619.1(2.6～137.7)三(4)481020.811.0(1.5～83.1)五(2)55112010.6(1.4～79.3)五(1)551018.29.6(1.3～72.7)三(2)509189.5(1.3～72.6)三(3)509189.5(1.3～72.6)五(4)561017.99.5(1.3～71.4)一(5)51611.86.2(0.8～50.0)五(3)54611.15.9(0.7～47.3)一(1)5559.14.8(0.6～39.9)三(6)4936.13.2(0.3～30.2)三(5)50242.1(0.2～22.7)一(6)5323.82(0.2～21.4)五(5)5323.82(0.2～21.4)一(7)5311.91(0.06～15.6)一(3)5211.91(0.07～15.9)一(4)5211.91(0.07～15.9)一(8)5211.91(0.07～15.9)一(2)5311.9 Ref

(3)人群分布:发病人群中学生108例,教师3例。在一、三、五年级105例病例中,男性62例,女性43例;男生罹患率为11.1%(62/557),女生罹患率为9.9%(43/434),差异无统计学意义(χ2=0.39,P>0.05)。学生罹患率为5.7%,教师罹患率为2.6%,差异无统计学意义(χ2=1.95,P>0.05)。

三、卫生学调查

1.饮水情况调查：该校供水来源为市政管网自来水,无桶装水供应,对腹泻门诊进行调查,未发现同期周围社区居民类似病例明显增多情况。教学楼每层楼均有2处直饮水饮用点。自来水通过过滤、高温煮沸、冷却达到饮用标准后供学生使用。绝大多数学生自带水、水杯或者从直饮水取水饮用。

2.就餐情况调查：学校有一个食堂分上下两层,为学校自办,于教育局平台统一原材料采购,学校仅提供午餐,绝大部分学生在食堂就餐,师生饭菜品种一样。食堂采取配菜制,由食堂人员分菜,每个人的菜谱相同,食用的均为烧煮的热菜,餐厅提供餐具(不锈钢碗和勺子各1只),一层和二层餐具分开消毒。一、三、五年级在一层食堂就餐,其中三、五年级在一楼食堂西部区域就餐,一年级在一楼食堂东部区域就餐;二、四、六年级在二层食堂就餐。每层食堂设有4个窗口,班级就餐不分先后,食堂窗口不固定为班级服务,学生随机选择窗口打饭,先到先打。4月24日以来,食堂未提供贝类等可疑菜品。对4月26日、4月27日食品留样采样4份,诺如病毒核酸检测阴性。

3.食堂及从业人员调查:学校食堂具有食品药品监督管理部门颁发的许可证。盛菜桶、砧板和菜刀等每天按时进行高温煮沸消毒。自本学期开学以来,食堂人员无变动。近1周以来,食堂员工自述均未出现过呕吐、腹泻、腹痛、发热等不适症状。食堂有一洗手间仅供工作人员使用,不对学生开放。调查中未发现学生在食堂呕吐。食堂每日进行桌面和地面清扫,有消毒记录,其中一楼食堂固定5人打扫卫生,5人没有明确的责任区域分工。

4.现场环境调查：学校共有东西走向的4排五层教学办公楼,由北向南分别为办公楼、A楼、B楼、C楼,4排教学办公楼东侧由走道和辅助用房相连,A楼和B楼西侧也由走道和辅助用房相连,整体呈“弓”型布局。A楼一、二、三层教室分布分别为三年级[(三(6)班除外)]、四年级、五年级,B楼C楼一、二层分别为一年级和二年级,三(6)班位于B楼一层,与一(1)班相邻。每班学生50人左右,通风情况良好。

学校每周三下午开设一次课后兴趣班,部分班兴趣班为混班制,存在学生交叉使用其它班教室。

每层楼有四个卫生间,调查显示学生使用频率较高的为班级旁边的卫生间。男女厕所外有自来水龙头供学生洗手,平时不提供洗手液和肥皂。

5.学生卫生习惯调查：通过对部分学生进行个案调查,发现部分学生在饭前和便后不洗手,也存在混用水杯、交换零食等习惯。调查结果显示,仍有23.7%和6.5%的学生不能做到饭前、便后经常洗手,8%的学生存在混用水杯现象,17.6%的学生有吃他人零食的习惯。

四、实验室检测情况

现场采集16份学生病例肛拭子样本,呕吐1份,粪便样1份,教室直饮水4份,教室环境涂擦样30份,食堂涂擦样15份,食堂食品留样4份,食堂从业人员肛拭子16份。检测结果显示,共检出诺如病毒GⅡ型核酸阳性11份,其中9份为学生肛拭子样,1份为粪便样,1份为三(1)班门把手涂擦样(表2)。

表2 2017年4月某小学病毒性胃肠炎样本检测结果

病例对照研究:选择一、三、五年级病例55例,按1:1在同班级选择同性别无症状健康人群55例为对照,探索疫情发生的危险因素。分析结果显示，靠近患者呕吐物1 m是危险因素(OR=3.90,95%CI=1.65～9.18,P<0.05),说明直接或间接接触呕吐物/呕吐物气溶胶是疫情发生的主要危险因素。其他因素暂未发现与该起暴发有统计学意义的关联(表3)。

讨 论

根据病例临床表现,结合流行病学、卫生学调查和实验室检测结果,可以认为本次感染性腹泻暴发是由诺如病毒感染所致。诺如病毒感染途径多样,常见的传播途径包括食源性、水源性、密切接触等方式[2-6]。此外,患者的呕吐物和排泄物可以形成气溶胶,亦可通过空气传播[7-8]。本次事件中,暴露于患者的呕吐物以及学生之间密切接触是最主要危险因素。

表3 2017年4月某小学病毒性胃肠炎暴发危险因素分析[例(%)]

依据:(1)饮水和午餐食物均由学校统一提供给全校师生,无单独供餐情况,四、六年级饮水、供餐情况和一、三、五年级一致却无人发病,因此可排除食物和饮水受污染的可能性。(2)食堂的餐具分楼层消毒,病例主要集中在一楼食堂,可能存在餐具污染导致的传播,但不能解释一年级发病低于三、五年级。推测可能与某部分就餐区域受到污染有关。(3)病例呈现年级、班级分布特点。调查发现,多个班级出现了病例在教室或走道呕吐的情况,且呕吐物未采取消毒处理。班级内同学间一起吃饭、上课和玩耍,存在密切接触的可能性,这些都为班级内人与人传播提供了提供了较好的条件。(4)疫情前期二年级无病例发生,末期出现3例,呈散发,考虑不同班级学生之间交叉感染造成。三(1)班门把手涂抹样诺如病毒核酸阳性证明间接接触传播可能的存在,学生交换教室上兴趣班、乘坐校车等有交叉感染的机会。

诺如病毒在全球广泛分布,是引起急性胃肠炎的最主要病原体之一[9],感染发病以轻症为主,最常见症状是腹泻和呕吐,其次为恶心、腹痛、头痛、发热、畏寒和肌肉酸痛等,是一种自限性疾病[10-11]。但其致病力强,感染剂量低,10～100个病毒即可造成感染[12],在相对封闭的环境中迅速传播,极易在托幼机构、学校、餐馆等集体场所引起大规模暴发[13-14]。诺如病毒病例的密切接触者隐性感染率较高,并且病毒在环境表面扩散后可持续污染数周[15-16]。

本次调查发现,学校对呕吐物、粪便等污染物的清洗、消毒、防护认识不足是造成疫情发生的主要原因,而疫情延续10 d,拖尾时间较长,五一假期之后仍有病例出现,说明学校仅仅利用3 d停课不足以阻止疫情传播,另一方面说明,学校对学生的晨午检不严格,病症轻微或者隐性感染者继续上学也是可能的原因。

针对该病的发病特点,学校应加强疫情期间对病例的管理,所有患病学生、教职工及时就诊治疗并居家隔离,在症状消失72 h后,经校医审核后才能复课;切实落实学生晨检制度,避免带病坚持上学,做好因病缺课追踪,同时加强食堂从业人员症状监测,出现胃肠道症状及时调离工作岗位;加强教室、厕所、走廊等场所以及水龙头、门把手、扶梯等学生日常接触区域的消毒工作;加强呕吐物和粪便消毒处理,在处理和消毒时注意个人防护,减少接触传播;更重要的是,在做好饮食饮水卫生管理的同时,应积极开展健康教育,培养学生良好的卫生防护意识,并定期对教职工和食堂从业人员开展健康知识培训。

本次调查存在一定的局限性,如未能追溯到感染来源;未对诺如病毒进行基因分型;采用的病例和对照根据临床症状区分,不是以实验室确诊依据来选择,可能存在隐性感染对结果有一定的影响。