南京市2012年1月至2017年7月肾综合征出血热的流行特征与趋势预测

汪君君 马涛 谢国祥 徐庆 许阳婷 姜云 张敏

肾综合征出血热(hemorrhagic fever with renal syndrome,HFRS)是由汉坦病毒(Hantavirus,HV)(布尼亚病毒科)引起的,以鼠类为主要传染源的一种自然疫源性疾病[1]。人类主要通过吸入受感染的鼠类排泄物(尿、粪或唾液)形成的气溶胶而感染HV,进而引起两种严重的疾病HFRS和汉坦病毒肺综合征(hantavirus pulmonary syndrome,HPS)。其中HFRS主要在亚欧地区流行,而HPS主要在南美地区流行[1]。我国自1931年在黑龙江省发现首例HFRS病例以来,疫区逐渐扩大,目前各省(直辖市、自治区)几乎都有病例报告[2-3]。我国仍是受HV危害最为严重的国家[4]:全球报告的HFRS病例数绝大部分来自我国[5],且其发病率和死亡率均居于全球首位。江苏省自1963年有HFRS疫情报告以来,发病逐年增加,1983年发病率达14.99/10万,是全省疫情最为严重的时刻[6]。进入21世纪,江苏省HFRS疫情发生率稳步下降,但随后几年(2009、2010、2013、2014年)疫情呈现重新抬头的趋势[6],其中2013年和2014年全省疫情大幅回升,发病率均达到0.44/10万[7]。本病仍居江苏省法定虫媒传染病发病之首[6],南京市近些年来报告的病例数位于全省前列[7],是受HFRS影响较大的区域,可见HFRS仍是江苏省重点防制的自然疫源性疾病之一[7],也是本市仍需重点关注的传染病之一。南京市2017年前期(1月至7月)监测数据发现HFRS报告病例数超过前5年同期的平均水平。为及时了解HFRS疫情形势,现对南京市2012年1月至2017年7月HFRS的病例流行病学特征进行分析,为制定有效的防控策略和措施提供科学依据。

资料与方法

一、资料来源

通过传染病报告信息管理系统(national notifiable infections disease surveillance system,NNIDSS)查询并下载南京市2012年1月1日至2017年7月31日期间HFRS传染病报告卡和流行病学个案调查表共计各220份。同期常住人口资料来源于南京市统计局《南京市统计年鉴》。

二、方法

(一)南京市历年HFRS报告病例的流行病学特征

采用描述性流行病学方法分析南京市2012年1月至2017年7月HFRS监测结果,包括时间分布、地区分布及人群分布。对比2017年1月至7月与前5年(2012年至2016年)同期各项分布平均水平的差异。

(二)2017年南京市报告HFRS重点地区疫情分析

根据南京市2017年1月至7月HFRS病例的实际报告情况,针对报告病例数较高的地区进行重点疫情分析。

(三)2017年南京市HFRS疫情预警分析

以既往5年(2012～2016年)1月至7月各月实际报告HFRS病例数的算术均数作为2017年同期的期望报告病例数,应用Poisson分布方法检验2017年的实际报告病例数与期望报告病例数的偏离情况,评估是否存在HFRS疫情的异常信号,即是否存在潜在的聚集性疫情[8]。

三、统计学分析

结 果

一、概况

南京市2012年至2016年分别累计报告HFRS确诊病例27例、43例、45例、21例、39例,年均报告35例,各年发病率分别为0.33/10万、0.53/10万、0.55/10万、0.25/10万、0.47/10万,年均报告发病率为0.42/10万。2017年1月至7月共报告45例,报告发病率为0.55/10万。2012年1月至2017年7月,共累计报告HFRS确诊病例220例,年均报告发病率为0.45/10万,无死亡病例报告。

二、流行特征

(一)时间分布

根据分析结果,HFRS病例报告情况呈双峰型季节性分布特征:12月至次年6月占报告病例数的84.5%(186/220)。春季峰(3至6月)为优势峰,占报告总数的57.3%(126/220);冬季峰(12月至次年1月)稍弱,占报告总数的19.1%(42/220)。2个高峰共占报告病例数的76.4%(168/220),而8至11月报告病例数最少,共占报告病例数的8.2%(18/220)。见图1。

(二)地区分布

2012年1月至2017年7月,南京市各区HFRS报告病例数位于前5位的依次为高淳区[97例(44.1%)]、江宁区[38例(17.3%)]、溧水区[31例(14.1%)]、鼓楼区[13例(5.9%)]、栖霞区[11例(5.0%)],共占报告病例数的86.4%(190/220)。除高淳区、江宁区、溧水区外,其他地区各年报告病例数均未超过5例,部分地区某些年份无病例报告。见图2。

1.高淳区

该区在上述时间段内报告病例数12～20例,年均报告16.2例HFRS,报告总病例数占全市的44.1%(97/220),明显高于南京市其他地区。其历年报告例数的构成比波动较平稳(趋势性χ2= 0.39,P>0.05),介于41.0%～52.4%。进一步分析发现,高淳区报告病例主要分布于东部的桠溪镇(23例)和东坝镇(22例),其次是西北部的古柏镇(15例)、淳溪镇(13例)和漆桥镇(13例),占高淳区报告病例的88.7%(86/97)。见图3。

2.江宁区

在2013年和2016年,江宁区分别报告HRFS病例11例(25.6%)和10例(25.6%),但在调查范围内的其他年份所报告的病例数较少。

3.溧水区

与高淳区相邻的溧水区在2017年1至7月共报告HRFS病例11例(24.4%),高于往年水平。所报告病例主要分布在南部与高淳区北部相邻的地区,其中和凤镇(11例)、晶桥镇(6例)和白马镇(6例)报告病例数较多,占溧水区报告病例的74.2%(23/31)。见图3。

注:HFRS为肾综合征出血热

注:HFRS为肾综合征出血热

注:HFRS为肾综合征出血热

(三)人群分布

1.性别与年龄分布

2012年1月至2017年7月报告HFRS病例中男性:女性比率为2.14:1,年龄中位数为48.0(39.0,60.0)岁。其中男性病例的年龄中位数为46.0(36.5,57.0)岁,女性病例的年龄中位数为53.0(41.8,62.0)岁,且不同性别病例的年龄分布位置不同(Z=-2.45,P<0.05)。患者的年龄分布呈现两边低,中间高特征,25～69岁的病例数占88.2%(194/220),未见14岁以下和85岁以上的HFRS病例报告。见图4。

注:HFRS为肾综合征出血热

2.职业分布

病例中以农民为主,占59.5%(131/220);其次为家务及待业者,共占10.0%(22/220);离退人员和工人各占6.4%(14/220)。男性[57.3%(86/150)]与女性[65.7%(46/70)]中农民占比差异无统计学意义(χ2=1.40,P>0.05)。2012～2017年报告病例中农民构成比介于51.9%(2012年)～64.4%(2017年),且各年农民所占的构成比较为平稳(趋势性χ2=0.91,P>0.05)。见图5。

注:HFRS为肾综合征出血热

三、2017年1月至7月与前5年同期的流行病学特征比较

2017年报告病例数高于既往最高水平和平均水平,其中溧水区的报告病例构成比增加,差异有统计学意义(χ2=6.83,P<0.05);病例的年龄分布位置不同(t=-2.62,P<0.05),其中男性病例年龄分布位置也不同(t=-2.16,P<0.05);季节、职业分布差异无统计学意义。见表1。

表1 南京市2017年1月至7月报告HFRS病例特征与前5年同期的比较分析

注:HFRS为肾综合征出血热

四、2017年重点地区疫情分析

2017年1月至7月,高淳区和溧水区分别报告18例和11例病例,占全市报告总病例的64.4%(29/45),而前5年高淳区和溧水区报告病例占比和为55.4%(77/139),差异无统计学意义(χ2= 1.14,P>0.05)。高淳区的东坝镇、桠溪镇、古柏镇、漆桥镇,溧水区的和凤镇、白马镇报告的病例数较多。见图6。

注:HFRS为肾综合征出血热

相比于前5年同期的平均报告病例数,高淳区增加了5例(38.5%),而溧水区HFRS报告例数增加了8例(266.7%)。高淳区报告的18例病例中男性占55.6%(10/18),平均年龄为(55.9±10.8)岁,均为农民;溧水区报告的11例HFRS中男性占72.7%(8/11),年龄中位数为64.0(58.0,69.0)岁,农民占63.6%(7/11)。见图7。

注:HFRS为肾综合征出血热

五、2017年南京市HFRS疫情预警分析

应用Poisson分布的方法探查传染病聚集的异常信号。Poisson检验结果显示，2017年1月至7月中,有4个月实际报告的HFRS病例数高于期望报告病例数,其中有3个异常信号(P<0.05),分别是3月、5月以及7月(表2)。进一步核实现场调查,病例散发,且病例之间没有明显的流行病学关联,未发现存在聚集性疫情。

讨 论

2012年以来,南京市HFRS连续监测数据显示,该疾病的流行存在明显季节性:有春季和冬季两个发病高峰,与江苏省及全国的HFRS流行特征基本一致[2,6]。但全国疫情监测结果显示HFRS疫情的春峰稍弱,而南京市的监测结果则相反[2,9]。

HFRS发病季节特征主要由疫源地类型决定:典型的野鼠型疫源地以秋冬季高发,而家鼠型疫源地则在春季高发[9]。近些年来,病媒生物监测数据显示江苏省内主要鼠种是褐家鼠和小家鼠[10],属于混合型疫区类型[11]。南京市以春峰为主,提示该市可能是以家鼠型为主的混合型疫区,其季节性分布可能与鼠类繁殖、活动及人的活动、接触有关。本研究结果显示，南京市HFRS病例多见于男性,以青壮年为主,与国内大部分地区报道结果一致,可能与人群接触动物宿主机会较多有关[9]。病例以农民多发,可能与他们在田间劳作、休息的时间较长,增加了与鼠的分泌物(如粪便、尿液、唾液)接触的机会和时间有关[12]。

表2 南京市2017年1月至7月HFRS疫情的Poisson分布概率

注:HFRS为肾综合征出血热。以既往5年(2012-2016年)1月至7月各月实际报告HFRS病例数的算术平均数作为2017年同期的期望报告病例数。将2017年1月至7月每月实际报告病例数设为X例,将同期的每个月的期望报告病例数作为Poisson分布概率函数的参数(总体均数,在Excel中利用Poisson函数计算报告X例病例时的概率P(X);当P(X)<0.05,且实际报告病例数(X)大于同期的期望报告病例数时,推测可能存在潜在的聚集性疫情

从各地区每年报告的病例情况看,各地区分布差异较大,高淳区发病水平远高于其他地区,其中高淳区东部和北部乡镇报告病例数较多。高淳区2017年1月至7月较过去5年同期报告病例数略有增高。与高淳区相邻的溧水区,在过去5年内报告的病例数较少,但2017年报告病例数却明显增加,主要集中在与高淳区高发乡镇相邻的地区,均为散发,病例间无流行病学联系。这与既往研究报道一致,2011年至2016年,江苏省HFRS疫情监测资料时空聚类扫描分析发现,高淳区和溧水区存在时空聚集[6]。因此,今后须将高淳区和溧水区作为防控重点区域。

对传染病的发病趋势进行分析,及时发现发病趋势的异常变化,以便及早采取控制措施,是传染病预警的主要内容[13]。本研究基于南京市近5年HFRS报告的监测情况,应用Poisson分布的方法探查传染病聚集的异常信号,对该市2017年1月至7月HFRS的发病趋势进行预警分析,探查出在3个月份(3月、5月及7月)中存在有传染病聚集的异常信号。进一步与现场调查结果相核实,未发现存在聚集性疫情。由于缺少长期连续的宿主动物监测资料和自然环境监测资料,且HFRS发病和流行相关影响机制尚无法探讨,同时预警分析中仅使用了历年的发病资料,未考虑潜在的影响因素,因此,下一步研究中,将加强鼠间疫情资料收集并结合人间疫情月发病情况,进行综合全面的分析,以期更深入地了解HFRS的流行趋势。

综上,根据南京市近些年来HFRS发病趋势,以及南京市2017年上半年的HFRS报告数据分析,需要及时调整全市的防控策略,加大对男性及从事农业相关工作人群的关注,加强流行病学调查,及早识别聚集性疫情;加强鼠等媒介宿主分布情况及带毒情况监测;加强防病宣传和防制知识培训,使群众掌握灭鼠防鼠知识,提高防病意识;同时加强对高淳区和溧水区的防控,根据这两个区特点调整防控策略和措施,对高危人群开展疫苗接种,降低其发病水平[14-15]。