倍他司汀联合Brandt-Daroff习服训练治疗主观性良性阵发性位置性眩晕的疗效观察

史红娟 郝冬琳 毛伦林

良性阵发性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo,BPPV)又称耳石症,是周围性眩晕中常见的一种疾病,在眩晕及头晕疾病谱中占17%～30%[1-2]。大多数BPPV患者为阵发性眩晕发作,每次持续数秒钟,同时伴有特征性眼震,称为客观性BPPV(objective BPPV,O-BPPV),极少部分BPPV患者仅表现为阵发性、短暂性眩晕发作,而无眼震出现,称为主观性BPPV(subjective benign paroxysmal positional vertigo,S-BPPV)[3-4]。BPPV多采用手法复位治疗,眼震是O-BPPV的治疗中选择复位方法以及决定复位方向的主要依据,复位治疗的有效率可高达80%～95%[5-6]。然而,少数主观性BPPV患者仅有眩晕发作,而无明显眼震,为临床有效治疗带来较大困难。对于此类患者，一般仅给予常规抗眩晕药物治疗,但通常起效慢,治疗效果不佳。国内有手法复位治疗S-BPPV的相关报道,其3个月的有效率低于70%[7]。已有临床研究证实Brandt-Daroff习服训练可治疗各种半规管结石。而采用药物联合Brandt-Daroff习服训练治疗S-BPPV能否提高治疗有效率,国内外对此项研究的报道较少。笔者通过药物联合Brandt-Daroff习服训练治疗S-BPPV,评估联合治疗的疗效。

临床资料与方法

一、一般资料

纳入标准：(1)所有患者均由医师详细询问病史，并行变位试验包括Dix-Hallpike和Roll试验[8]，询问患者有无眩晕感，并观察是否诱发出眼震，至少观察1min。(2)S-BPPV患者诱发试验仅出现眩晕发作而无眼震。(3)S-BPPV患者均行头颅及颈椎MRI检查，排除标准：(1)中枢性眩晕和颈性眩晕。(2)梅尼埃病、前庭神经元炎、前庭阵发症。(3)阵发性心律失常、体位性低血压、贫血等其他原因引起的眩晕或头晕者。

选取2012年1月至2017年12月在江苏大学附属武进医院神经内科诊治为S-BPPV的患者共90例为研究对象，其中男性27例,女性63例;年龄38～84岁,平均年龄(61.19±12.18)岁,平均病程(6.63±2.52)d。采用随机数字表法将患者随机分为药物组40例,联合组50例。两组患者性别构成比、年龄和治疗前病程差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究经医院伦理委员会批准,入组患者均签署了治疗知情同意书。

表1 两组治疗方案的患者基线资料情况比较

二、方法

(一)治疗方法

药物组仅给予倍他司汀口服,每次12 mg,3次/d,药物治疗期间如患者位置性眩晕感完全消失,则停止服用。联合组在药物组治疗基础上,联合Brandt-Daroff习服训练,由医师指导,具体方法如下:患者直立坐于床边,双臂位置随意,双腿自然下垂;迅速向右侧侧卧床上,然后头向前上方转45°,在此位置停留30 s,然后迅速坐起来,保持直立位30 s,再向左侧以相同的方式重复。双侧交替进行,练习3次/d,每组一套动作重复10次。患者练习期间,如果位置性眩晕感完全消失,则停止练习,并同时停服倍他司汀。患者于第1周、第2周、第3周后来院复诊观察疗效。

(二)疗效评估

参照中华医学会耳鼻咽喉科学分会(2007年)的疗效评估标准[9]评定疗效。(1)治愈:位置性眩晕感完全消失,复查Dix-Hallpike或Roll试验阴性。(2)有效:头位变动时仍有轻微短暂的眩晕感,但眩晕明显减轻,或有程度不等的头昏、不平衡感,或体位诱发试验时有轻微眩晕感,但持续时间缩短。(3)无效:治疗前后位置性眩晕感无变化,甚至加剧。(4)复发:位置性眩晕感较治疗后1周时加重或者患者治疗后3个月时重新出现位置性眩晕感。总有效率=[(治愈例数+有效例数)/总例数]×100%。分别评估两组患者治疗1周、2周及3周后的有效率,进行疗效评价。

三、统计学分析

结 果

治疗1周后,药物组的总有效率为27.50%,联合组的总有效率为50.00%。2周后,药物组的总有效率为50.00%,联合组的总有效率为74.00%。3周后,药物组的总有效率为42.5%,联合组的总有效率为82.00%。联合组治疗1周、2周及3周后的总有效率均高于药物组(P<0.05)，见表2。联合组治疗2～3周后均未发现前期治疗有效的患者有眩晕复发,而药物组治疗3周后有3例患者眩晕复发。

表2 两组方法治疗S-BPPV不同时间治疗效果比较[例(%)]

讨 论

BPPV是最常见的外周性前庭疾病[10],BPPV的发病基础是耳石,表现为管结石型和嵴帽结石型。临床上以后半规管BPPV最为常见,约占70%～90%,其中嵴帽结石症约占6.3%[11-12],水平半规管BPPV约占10%～30%[12-13],前半规管BPPV少见,约占1%～2%[13]。BPPV发作的典型表现为患者头位变化时突然出现短暂性眩晕,一般持续在1 min以内。BPPV患者在Dix-Hallpike或Roll试验中均可出现特征性眼震。但有极少部分患者表现为变位试验时出现眩晕不适,但无明显的眼震,这可能与半规管中的耳石量少或分散有关,其移动时毛细胞的刺激程度仅能引起眩晕而不能导致眼震,或眼震轻微,仅靠裸眼很难观察到,故有学者将临床上未观察到明显眼震的BPPV称为S-BPPV[3-4]。手法复位是治疗BPPV的首选治疗方法,但是S-BPPV无法通过变位试验主观判断为哪个半规管或壶腹嵴的耳石症,因此,难以正确选择相对应的手法复位治疗。内外对于S-BPPV的研究较少,通常仅给予如倍他司汀等抗眩晕药物治疗,治疗成功率低[14]。

前庭习服训练是通过反复暴露于诱发眩晕的状况,使人体对刺激做出的反应程度逐渐减轻,通过不断练习,建立前庭中枢代偿,眩晕症状最终会消失[15]。S-BPPV主要的治疗目的是改善眩晕症状,而前庭习服训练有可能达到这一目的。

Brandt-Daroff习服训练最早是用于嵴帽结石的家庭自我训练方法,后来证实对各种半规管结石均有效,并推测其机制除了与增强前庭中枢代偿有关以外,还可能由于存在体位变换时的机械力使耳石碎片分散溶解,从而缓解眩晕症状,并可减轻残余头晕,降低复发[16]。另外,原则上药物并不能使耳石复位,有研究建议对于复位后有头晕、平衡障碍等症状时,可给予改善内耳微循环的药物治疗,如倍他司汀、银杏叶提取物等[17]。已有文献报道[18]倍他司汀能通过激动H1受体扩张耳蜗和前庭的血管,增加局部的血流量,可减轻复位治疗后的残余头晕症状。但由于其药理作用并未参与到患者的发病机制中,所以治疗效果相对较慢。因此,本研究采用Brandt-Daroff习服训练联合服用倍他司汀与单一服用倍他司汀比较治疗S-BPPV的疗效。

本研究结果显示，采用Brandt-Daroff习服训练联合服用倍他司汀治疗S-BPPV患者1周、2周及3周后的总有效率均高于单一药物治疗组,联合治疗组3周内无患者位置性眩晕复发。提示Brandt-daroff习服训练联合倍他司汀治疗能更有效地缓解头晕,降低短期复发率,其机制可能与二者作用的叠加有关。而本研究中联合治疗组3周后仍有部分患者治疗无效,推测可能与部分是嵴帽结石类型有关,还需延长前庭习服训练及药物治疗周期。

总之，采用Brandt-Daroff习服训练联合服用倍他司汀治疗S-BPPV不仅能使患者眩晕症状较快缓解,也可降低短期复发率,该方法简便、安全,值得临床推广应用。另外,对于Brandt-Daroff习服训练联合倍他司汀治疗S-BPPV的具体最佳周期还需要进一步探讨。