严重创伤院前院内强化一体化救治体系的效果研究

潘鑫 花长松 王鹏 何斌 吴敏 李政

严重创伤的救治一直是人类发展过程中一个函待解决的难题,随着医学的发展,其高病死率和致残率仍然是医学界的一个巨大挑战。研究数据显示,创伤约占全球人类病死率的7%,在死亡原因中,创伤排第四位,在青壮年人群中,创伤更是居死因的首位[1-2]。想要缩短抢救时间、提高患者生存率,需要从优化院前、院内救治模式入手,笔者对严重创伤患者受伤后院前、院内强化一体化救治体系的效果进行了探讨。现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

纳入标准:采用改良创伤评分法(RTS)对创伤患者进行评分,RTS分值范围 0～12 分,分值越低伤情越重。评分为10分以下的患者纳入实验组。排除标准:(1)拒绝接受院前急救以及转运治疗者。(2)未在目标医院完成急救治疗或者中途转院、离院的患者。(3)其他受伤前有严重器质性功能障碍的患者,比如严重的心脑肾功能不全。

调取镇江市急救中心在镇江市第一人民医院急诊医学中心2017年1月至2017年12月接收的128例患者作为实验组(强化一体化急救模式组)进行回顾性研究，其中男性78例,女性50 例；年龄31～59 岁,平均年龄(39.34±4.0)岁。严重创伤患者作为实验组,院前急救医师采用改良创伤评分法(RTS)在现场对创伤患者进行评估,达到严重创伤等级的患者,启动强化一体化救治模式迅速送往该院急诊医学中心。致伤原因：交通伤49例,坠落16例,挤压11例,爆炸和烧伤8例,刺伤25例,砸伤19例,平均RTS评分为(8.9±3.4)分。

调取镇江市急救中心在2016年1月至2016年 12 月期间送往镇江市第一人民医院的135例严重创伤患者作为对照组(传统急救模式组)进行回顾性研究。其中男性87例,女性48例；年龄 29～60 岁,平均年龄(36.15±3.5)岁。致伤原因：交通伤60例,坠落21例,挤压23例,爆炸和烧伤7例,刺伤11例,砸伤13例,平均RTS评分为(9.5±2.4)分。

二、方法

实验组(强化一体化急救模式组)的流程与模式:急救人员到达现场首先对患者伤情按照创伤院前急救诊疗规范展开抢救,同时采用改良创伤评分法(RTS)[3]进行评估,如果患者评分为严重等级者(RTS评分<11分),急救医师头部佩戴的AR智能眼镜通过网络数据连接将实时救治场景和患者各项信息通过信息化手段传输至“120”指挥调度中心、拟转送目标医院急诊医学中心,并获得远程指导；医院通过从现场实时传输反馈的信息,了解患者情况,制定抢救预案,激活院内创伤救治团队,开通绿色通道。急救医师迅速将患者安全转运至急诊抢救室后和医院急诊医师一同参与抢救,完成严重创伤患者创伤救治的ABCDE[4]流程(A：气道；B：呼吸；C：循环；D：神经损伤程度；E：全身检查的评估)后离开医院；后期保持与医院急诊医护人员联系和沟通,追踪所转送患者病情变化、转归情况,对今后的院前救治以及协助院内医师抢救患者做出更好的改进,发挥创伤救治链上下游的整体效率。

对照组(传统急救模式组)的流程与模式:应用传统急救模式,急救人员到达现场首先对患者按照创伤院前急救诊疗规范展开抢救,同时采用改良创伤评分法(RTS)进行评估,最后将患者送往目标医院后离院,患者进入急诊抢救室后由医院急诊医师处理。

三、观察指标

监测并记录患者生命体征，计算两组患者RTS评分、急诊室停留时间、ICU监护时间、病死率以及平均住院时间。

四、统计学分析

结 果

一、两组患者一般资料比较

对两组患者的一般资料进行对比分析,两组间的例数、性别比、年龄以及RTS评分均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组不同救治方案的一般资料比较

二、两组患者不同方案救治效果比较

从本研究数据可以看出,实验组和对照组进行比较,首先从抢救效率来看,急诊室停留时间实验组为(35.34±18.19)min,而对照组为(50.45±15.39)min,差异有统计学意义(P<0.05),说明强化一体化救治流程确实能缩短抢救时间,患者能更快的进入确定性手术或治疗的最终单元。从对照组ICU监护时间的(9.2±3.4)d,实验组仅(6.8±5.6)d,两组对比差异有统计学意义,说明实验组在经过急诊室抢救稳定生命体征后,再经过确定性治疗后,患者生命体征恢复平稳的速度更快。从患者的患者平均住院时间和病死率来看,实验组的平均住院时间(29.8±3.4)d确实要优于对照组的(35.7±4.5)d(P<0.01),实验组的病死率7.81%显著性低于对照组的12.59%,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组不同方案救治效果比较

本研究结果表明,院前院内强化一体化救治体系将院前急救医师在院前所获取患者信息同步发到院内,使院内提前做好相应准备以及启动救治团队,而且可以远程对院前救治提出指导性意见,患者到达急诊后,院前急救医师继续参与抢救,直到完成急诊创伤的抢救流程—ABCDE,使院前和院内的救治真正达到了无缝衔接,最终提高了严重创伤患者的救治成功率。

讨 论

第一次世界大战期间,人们发现如果伤者在1 h内得到救治,病死率为10%,但是随着得到救治的时间延长,到伤后8 h才得到救治时,病死率竟然高达75%。这一数据后来被美国马里兰大学的休克创伤中心创始人—考莱(R.Adams Cowley)引用[5-6],并提出了著名的“黄金1 h”理念[7],这就是新“黄金时间”与严重创伤早期确定性救治理念。他认为虽然患者可能不是在那段时间内死亡,而是在2～3 d甚至两周后死亡,但是在那1 h内发生于体内的改变已经是不可恢复的了。

传统的创伤急救模式是将创伤患者送至急诊科救治,院前与院内救治缺乏有效衔接,转运途中缺乏与目标医院的沟通,得不到有效的技术指导,并且医院也缺乏相应的提前准备措施,而且送至医院进行简单交接后立即离院,就存在创伤救治链上下游缺乏有效衔接的问题,导致创伤患者死亡或致残率居高不下[8]。

有研究表明[9-10]伤后至确定性治疗的间隔时间与病死率成正比,缩短医院急诊临床反应时间十分重要。随着互联网技术的发展,基于互联网技术的智能急救系统可以采用现代网络数据通信技术与医院急诊展开联动,建立与救护车急救系统的数据通信链路,医院可实时获取救护车内患者生命体征信息、跟踪患者病情变化、进行远程救治指导、缩短医院急诊反应时间。当患者送至医院急诊抢救室后,急救医师立即参与患者的抢救,完成急诊创伤的抢救流程—ABCDE[4](A：气道；B：呼吸；C：循环；D：神经损伤程度；E：全身检查的评估),院前急救医师参与抢救时,作为第一目击者,更了解患者的受伤机制以及存在的问题,与院内急诊医师合作能更精准和更快捷地找到问题所在,更快稳定患者生命体征,更早转入下一救治单元。

严重创伤的高病死率和致残率给家庭和社会带来沉重的负担,本研究通过探讨建立一种全新的严重创伤院前、院内的全程生命救治链,证明“院前、院内强化一体化急救模式”能够有效缩短严重创伤患者抢救时间和稳定生命体征，提高严重创伤患者的救治成功率，降低患者病死率或致残率，为未来严重创伤救治效果的提升提供新思路。但是本研究可能没考虑到各地的实际情况，在具体实施过程中可能需要制订因地制宜的救治方案和流程。