单操作孔胸腔镜治疗慢性脓胸41例报告

李 轰 张 航

(云南省普洱市人民医院心胸外科，普洱市 665000)

治疗慢性脓胸，纤维板剥脱术是胸外科临床中常见的手术方式，其手术目的为清除包裹性积液或积脓，消灭空腔，剥脱脏、壁层胸膜表面增厚的纤维板以促进肺复张，最大限度地恢复肺功能。作为胸外科经典术式，以往多采用传统开胸方式，切口大、肌肉离断、肋骨撑开甚至切断肋骨经肋床进胸，导致创伤大、出血多、恢复慢[1]。电视胸腔镜技术与传统开胸手术比较则具有创伤小、出血少、恢复快的特点。对于脓胸的胸腔镜治疗，国内外经过多年探索，积累了丰富的经验[2-5]。我院完成单操作孔胸腔镜治疗慢性脓胸41例，疗效满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2014年9月至2016年9月行单操作孔胸腔镜治疗慢性脓胸的41例患者。病例选择标准：①胸部体征表现为患侧呼吸音减弱或消失；②胸部CT显示胸腔积液、肺受压、脏层胸膜增厚；③排除肺内有其他病变。其中男31例，女10例；年龄13～69岁，平均39岁；病程2～36个月，平均 4.2个月。病变部位：左侧26例，右侧15例。25例无明显症状，16例临床症状明显，主要表现为活动后气促、乏力。所有患者行胸腔镜手术前均予胸腔闭式引流术，术后排除恶性疾病，确认为慢性脓胸导致肺复张不全，从而需行胸腔镜手术治疗。

1.2 方法 所有患者均采用静脉全麻，双腔气管插管，健侧卧位，无需折刀位。术者位于患者腹侧，术前闭式引流术切口为胸腔镜观察孔，操作孔取腋前线第5肋间，操作孔长度3～5 cm，无肋骨撑开。胸腔镜下电钩将纤维板打开长约1 cm，仔细辨别纤维板与肺组织的间隙，直角钳进入间隙游离后进一步打开纤维板，随后以钝性分离为主，剥脱纤维板，对于壁层胸膜及膈肌面纤维板增厚明显的也予剥脱，以肺最大限度复张及最大限度增加胸膜腔容积为目的。

2 结 果

所有患者均在单操作孔胸腔镜下完成手术，无中转开胸。术后病理显示，结核性胸膜炎32例，9例为细菌性胸膜炎。手术时间(166.0±31.2)min，术中出血量(180±55)mL，术后胸腔闭式引流管留置时间 7～40 d，平均12 d；术后住院时间8～14 d，平均10 d。出院前CT提示肺完全复张33例(80.49%)，不完全复张8例(19.51%)。术后1个月CT提示肺完全复张39例(95.12%)，不完全复张2例(4.88%)。36例患者随访6～12个月，CT提示肺复张良好。

3 讨 论

脓胸是一种常见的胸科疾病，世界范围内发病率在不断增加，是住院时间延长的重要原因[6]。美国胸科医师协会根据病程将脓胸分为Ⅰ期(渗出期)、Ⅱ期(纤维素期)、Ⅲ期(机化期)。在Ⅰ期时，通过充分的引流，绝大多数患者可以治愈[6]。我市为少数民族边疆地区，居民经济水平、生活条件及卫生意识差，这造成患者在Ⅰ期时得不到及时、正确诊治，从而延误治疗最佳时机。当病程进入Ⅱ、Ⅲ期时，纤维板已形成，肺复张受限，此时必须接受外科手术才能达到治疗效果。纤维板剥脱术的目的是消灭空腔，促进肺复张，最大限度恢复肺、膈肌和胸壁功能[7]，从而避免假性复张。开胸剥脱纤维板治疗慢性脓胸为传统治疗方式，但随着胸腔镜技术的发展，越来越多的纤维板剥脱术得以在胸腔镜下完成[8]。

3.1 手术技巧 胸腔镜观察孔位置的选择至关重要。所有患者入院后均行胸腔闭式引流术，其切口即为胸腔镜手术中的观察孔，通常取腋中线第7或第8肋间。操作孔位置根据病变范围决定，若病变范围广，应上下兼顾、以下为主，多取腋前线第5肋间，若病变范围局限(通常为近膈肌处)则取腋前线第6肋间。操作孔长度一般为3～5 cm，这取决于肋间隙狭窄程度。进入胸腔后多有条索状、片状粘连影响操作，首先应处理这些粘连，随后电钩打开纤维板，注意区分纤维板与肺的界限，这至关重要。若不能很好区分，可请麻醉医师膨肺，有助于区分纤维板与肺的界限。界限明确后，采用钝性分离的方式剥脱纤维板，剥脱过程中纤维板与肺之间有时存在条索带，强行剥脱会造成肺撕裂。对于这些条索带，应锐性分离，减少肺撕裂情况，胸腔镜具有放大作用，对于发现这些条索带具有显著优势。对于粘连致密，不易剥离的区域，不必强行剥离，可行纤维板“龟背样”切开。术中还应重视对膈肌、心包面、壁层胸膜的纤维板进行剥离及避免膈神经损伤，只有这样才能最大限度恢复膈肌功能、胸廓运动能力及胸膜腔容积，但对于膈肌面的纤维板来说，往往是最致密的，当剥离困难时可残留，因为这比损伤肌肉更好[7]。纤维板剥脱结束，常规碘伏水及温盐水冲洗，充分吸痰后膨肺，漏气明显处，用4-0 Proline线修补。关胸前常规放置26#多孔胸管两根，一根从肺门后方放到胸顶，另一根置于肋膈角处。

3.2 术后处理 术后48 h内应用抗生素，若纤维板病理检查为结核，则常规抗结核治疗。对于此类患者，最为重要的是镇痛及呼吸功能训练。胸腔镜手术虽然疼痛轻，但术后镇痛依然十分重要，无痛化可提高呼吸功能训练的依从性。由于纤维板长时间限制肺复张，即便剥脱纤维板，肺依旧不能完全复张，故术后的呼吸功能训练显得尤其重要，可采用深呼吸、咳嗽、吹气球、下床活动等方式进行训练。术后持续漏气也是常见情况，若胸管引流位置良好，可带管出院，术后1个月持续漏气情况基本可消失。

综上所述，围术期的综合处理对于治疗慢性脓胸至关重要。单操作孔胸腔镜治疗慢性脓胸，安全性好、创伤小、恢复快、住院时间短、疗效确切，可作为慢性脓胸的首选治疗方式。

[1] 王 成,金 锋,张运曾,等. 慢性结核性脓胸461例外科治疗回顾性分析[J].中华外科杂志,2015,53(8):608-611.

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[3] 张 瑛,白 舒,丁国强.电视胸腔镜手术治疗慢性脓胸12例[J].中国微创外科杂志,2008,8(7):616-617.

[4] Wurnig PN,Wittmer V,Pridun NS,et al. Video-assisted thoracic surgery for pleural empyema[J].Ann Thorac Surg,2006,81(1):309-313.

[5] 唐 文,王 盛,陈存存,等.单操作孔胸腔镜胸膜纤维板剥脱术治疗结核性包裹性脓胸21例[J].中华胸心血管外科杂志,2015,31(7):425,430.

[6] Kim BY,Oh BS,Jang WC,et al. Video-assisted thoracoscopic decortication for management of postpneumonic pleural empyema[J].Am J Surg,2004,188(3):321-324.

[7] 赵凤瑞主译.普通胸外科学[M].沈阳:辽宁教育出版社,1999:1034-1039.

[8] Waseem MH,Iftikhar Ahmed,Sami AA,et al. Video-assisted thoracoscopic decortication for the management of late stage pleural empyema,is it feasible?[J]. Ann Thorac Med,2016,11(1):71-78.