脑动静脉畸形的微创治疗进展

杨 俊

(广西玉林市第一人民医院，玉林市 537000)

【提要】 脑动静脉畸形(AVM)是一种脑动脉系统与静脉系统间异常连接的血管团块，两系统之间由于缺乏正常毛细血管床，被一团迂曲、粗细、缠绕的畸形血管团所代替，而异常的脑血管结构和脑血流改变可导致一系列脑功能障碍。其治疗方式目前有开放性手术及微创治疗，前者为颅显微手术切除动静脉畸形，可以达到根治的目的，但是其致残率高及创伤性大。近年来微创技术的发展迅速，治疗方式有血管内介入栓塞、伽马刀放射治疗等，优势明显；另外尚有复杂病例的综合治疗及保守治疗等方式。

脑动静脉畸形(arteriovenous malformation，AVM)是神经外科常见的血管性疾病，好发于20～40岁人群，占脑血管畸形的90%以上。AVM是青少年非创伤性颅内出血最常见的原因，年出血率为2%～4%[1]，其临床表现多为出血、癫痫、头痛及局灶性神经功能障碍。根据Spetzler-Martin分级评分，分级越高，手术风险越大，死亡率越高，有着难以根治、容易反复出血、遗留神经功能障碍等特点，对于大型、合并相关性动脉瘤、深部静脉引流等脑AVM破裂高危因素者，处理起来极其棘手。依据AVM的不同级别，制定个体化的治疗方案，多数患者可获得良好的治疗效果。现就各种微创治疗方法综述如下。

1 血管内介入栓塞术

随着血管内介入器材的不断成熟，栓塞材料的不断进步，造影设备的不断更新，介入栓塞术作为一种不用开颅、创伤少的技术方法，在临床中使用越来越广泛。介入栓塞术可以对单一供血血管的小型AVM进行栓塞并达到完全治愈，也可以对大型AVM进行分次栓塞[5]，减少AVM的灌注，减少出血概率，减轻盗血，也减少了癫痫发作的概率。大型的AVM可栓塞20%～30%，中型的AVM可以栓塞50%。对于合并血流相关性动脉瘤者建议优先行动脉瘤介入栓塞[6]。

20世纪50年代，Seldinger穿刺技术为血管内治疗技术的发展奠定了基础。20世纪70年代，发现了栓塞材料异丁基-2-氰基丙烯酸酯(IBCA)可以应用于临床治疗脑AVM，后经改造人工合成了正丁基-2-氰基丙烯酸酯(NBCA)，NCBA至今仍是脑AVM栓塞的常用材料。目前常用的栓塞材料有NBCA胶和Onyx胶。NBCA胶为正丁基-2-氰基丙烯酸酯，它在血液中和OH-离子发生迅速聚合而使血液凝集。其呈液体状，能弥散于畸形血管团内并聚集凝固达到栓塞目的。Onyx胶是一种新型非粘附性液态栓塞剂，根据次乙烯醇异分子聚合物(EVOH)和二甲基亚砜(DMSO)的不同配比，可以制成不同浓度的Onyx胶。Onyx胶最大的优点是不粘导管，可以长时间缓慢注射，另外Onyx比NBCA有更好的可控性及更高的治愈率[7]，有较强的组织渗透性，可以栓塞80 pm微血管；可以在畸形团内充分弥散而不栓塞引流静脉，故Onyx比NBCA更有优势。

在手术病例的选择上，无论年龄大小，只要是出现了出血，就考虑病变处于不稳定状态，就有栓塞手术指征，未破裂AVM因其自然史未明确，仍然以保守观察为首选；以癫痫起病的患者同样具有出血的风险，可以选择栓塞治疗；在介入栓塞前进行全脑血管造影术是必要的，特别是条件许可下行3D-DSA检查可以了解AVM的大小、部位、供血动脉的数量及迂曲度、引流静脉的大小、流量的大小等血管构造关系。也有学者将3D打印技术应用在AVM栓塞，能够更全面地了解AVM的三维构造。

血管内栓塞治疗的并发症主要有误栓、胶水反流、粘管和断管、脑血管痉挛、正常灌注压突破综合征等；据文献报道，血管内栓塞治疗出现并发症的发生率约10%～20%，栓塞时注意避免误栓正常血管及不相关血管，避免提前误栓主要的引流静脉；对于拔管过程中的粘管及断管，目前在研究新型的可解脱微导管，可以提高拔管的安全性[8]。栓塞术后需要注意的是随访检查，部分病例即刻造影检查见AVM已完全消失，6个月、12～24个月后复查造影可能会见AVM再通，这可能跟以下因素相关：①栓塞时不透射线的栓塞物与透射线的血液混杂在血管内而未完全闭塞；②AVM侧支循环的开放；③栓塞即刻造影未发现小的残余病灶膨大。

2 立体定向放射治疗

放射治疗通过损伤血管内皮细胞，引起血管平滑肌细胞增生，血管内膜增厚，从而引起血管慢性闭塞。目前的放射治疗技术主要有伽马刀、质子刀、X-刀、射波刀等。20世纪70年代，Steinei首次报道用伽马刀治疗AVM，取得了良好效果；1990年，Ogilvy关于放射治疗在AVM中的使用时提出，放射治疗在不能手术的病例中具有一定闭塞AVM的作用；放射治疗作为一种微创治疗手段，安全有效，统计至1997年已经有约7万例AVM患者进行了放射治疗[9]。

经过近20年来放射治疗的不断发展、成熟，适应证不断放宽，放射治疗对于位于功能区、位置深在、无明显出血因素、血管内栓塞困难或具有手术禁忌的Ⅳ～Ⅴ级脑AVM，放射外科可作为首选治疗[10]。还可以应用于开颅手术后或介入栓塞后残留病灶的继续治疗。对于体积≤5.0 cm3、spetzler-Martin分级Ⅰ～Ⅱ级也有广泛的应用，且效果肯定，其完全闭塞率79.6%[11]。影响放射治疗效果的因素很多，决定其闭塞率的为外围或边缘剂量；有报告[11]对1 180例患者中的80%做了随访，结果发现10 Gy治疗时，43%治愈，采用22Gy时，71%治愈。另外放射治疗还要考虑剂量-体积关系、病灶的精确定位、流量的大小等。但是放射治疗的见效慢，常需1～3年，在此期间仍有AVM破裂出血的危险，出血的风险与未治疗AVM的自然病程无差别。Pollock等通过计算AVM放疗后未闭塞的前2年内，出血的风险是每年4.8%，第3年到第5年是5%。

值得注意的是AVM放疗后有迟发性的放射性脑病、脑水肿反复出现，放射边缘剂量越高，闭塞率越高，但是出现放射性脑病、放射性脑水肿的概率也越高[11]。

3 开颅显微手术治疗

开颅显微手术治疗，可以根治性切除病灶，避免了再出血、减轻了盗血，可改善周围血供；另外对于癫痫起病患者能够切除癫痫病灶，起到治愈癫痫的目的。1889年普通外科医生Giordano进行了第一例脑AVM手术；1977年Yasargil等利用显微镜进行了显微手术切除脑AVM，在显微镜下可以较好地分辨AVM的供血动脉及过路动脉，保护好血管，减少了AVM的残留，提高了手术的疗效，并减低了手术的风险。考虑到手术的风险性，手术前需要评估AVM的评分分级，目前最常用的AVM评分分级方法是Spetzler-Martin分级系统[2-3]，其根据病灶的大小、是否位于功能区、有无深静脉引流来评定。此方法评定的分数越高，级别越高，预后越差，治疗风险也越大。Ⅰ～Ⅱ级脑AVM患者一旦发生自然出血，其致残率及致死率明显大于外科手术治疗，且手术切除难度相对较小，故适合采用手术治疗；而Ⅲ级以上的脑AVM患者手术切除后的致残率、死亡率均较高,故手术应慎重，术前完善头部DSA检查，以了解AVM的总体情况，对AVM的大小、部位、供血动脉、引流静脉及血流动力学有充分的估计，便于手术准备。骨瓣打开应该能完全暴露AVM血管巢及周边正常脑组织，供血动脉应该为最先切除的，特别是大的供血动脉必要时可以选用钛夹或银夹夹闭供血动脉，避免损伤过路血管；在AVM血管巢的周围切除时，有些病灶与周围正常脑组织间有胶质增生带，顺着这个增生带切除可以减少术中出血及减少术后并发症。一般来说主张切除AVM时能够从血管巢周围切除，尽量避免进入血管巢，引流静脉是最后切除的，有多支引流时候，可以提前切除部分引流静脉，但是尽可能选择最大的引流静脉做最后处理。对AVM合并出血的患者，病情许可的情况下，尽可能行头部DSA检查后再行手术治疗；如病情危急，没有条件行DSA检查，则先清除血肿减轻颅内压，待病情稳定，再行DSA检查[4]，AVM留待二期处理。AVM合并出血的手术时机建议为尽早手术，血肿的存在不影响手术结果，反而是血肿的存在使得手术分离AVM更容易，对深部组织的影响更少。

然而，显微手术切除始终是有创操作，术中出血多，创伤大，对脑组织存在损害，特别是脑深部结构损害常导致严重的致残。

4 综合治疗

对于高级别、大型、结构复杂的患者，单一治疗难以成功，综合治疗可以为AVM提供更多的选择[12]。目前有先手术后放疗、先栓塞后手术[13]、栓塞联合放疗、先放疗后手术、栓塞联合放疗手术[14]、杂交手术(开颅手术过程中联合栓塞)等综合治疗。通过综合治疗，提高了治疗的选择范围和治愈率，可降低病死率和致残率[15-16]。因此，未出血AVM，特别是Ⅳ级以上的AVM，无论开颅手术切除，或者栓塞治疗，均难以完全治愈，保守观察治疗可能是对患者更好的选择。

综上所述，AVM的治疗方法多种多样，详细评估AVM的自然史、AVM的部位及大小、供血动脉支数、深部穿支血管供血、深部引流情况、综合患者年龄、全身健康情况等，分级较低的脑AVM可以采用外科手术切除、介入栓塞、立体定向放射治疗，但以外科手术为首选手段。对于大型、复杂的脑AVM，综合治疗结合了各种治疗方案的优点，有着明显的优势，是目前发展的趋势。采取个体化治疗，以患者利益至上，谨慎的选择治疗方案，以最少的代价换取最大的价值。