消化内镜学——微创医学的新高地

刘冰熔

(郑州大学第一附属医院消化病医院，河南省郑州市 450000)

自1868年德国学者Kussmaul完成世界上第一例硬式内镜检查至今，内镜技术迅猛发展，不断完善革新，经历了硬式内镜、半可曲式内镜、纤维内镜、电子内镜等几代内镜装备的变革，使得内镜的诊断作用获得了巨大的提升。而内镜下治疗技术的出现，则使消化内镜的应用产生了革命性突破。

1973年是消化内镜发展史上一个值得纪念的年份，Deyhle等[1]首先报道了利用黏膜注射生理盐水辅助切除结肠无蒂息肉；Akasaka等[2]率先报道十二指肠乳头括约肌切开技术，从而掀开了内镜下治疗的序幕。1999年日本学者Gotoda等[3]首先报道了使用IT刀进行病灶完整切除的内镜下黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD术)，这标志着内镜治疗从微小到巨大、从简单到复杂、从表浅到深层的重大历史转折。至此，消化内镜治疗技术成为了微创医学的主力军和先锋队。

2006年，周平红等[4]完成了我国首例内镜黏膜下剥离术治疗胃巨大平坦病变，这标志着以ESD术为代表的现代内镜下治疗技术正式于我国开展起来。并且，这一技术引入中国后，并不是简单的模仿和推广，中国一大批内镜治疗学者将内镜治疗技术不断发展，开创了一系列全新的治疗技术和治疗理念，使我国在消化内镜治疗领域走在了世界前列。随着消化内镜治疗技术的不断发展，各种新技术层出不穷，各种新设备不断涌现，各种新理论、新知识不断更新，使消化内镜下治疗从一门技术发展成为一个包含一系列技术和理论体系的学科，一个充满活力、方兴未艾的新兴学科。

1 内镜下黏膜剥离术

ESD术最早始于日本，用于早期胃癌的内镜下治疗，2006年正式在中国开展。ESD技术的出现，标志着内镜开启了治疗技术时代。随着内镜技术和器械的发展，ESD治疗适应证不断扩大，现已发展到适用于食管、胃、十二指肠、结肠、直肠各部位黏膜病变的治疗。ESD手术的操作流程包括标记边界，然后进行黏膜下层结缔组织的剥离直至病变完整剥离，术后对暴露血管进行充分电凝处理等。

ESD术在治疗胃肠道肿物方面的有效性和安全性已得到充分验证。在食管、胃、结直肠早期癌的治疗中显示出巨大的优越性，最大限度地减少了患者的创伤和术后疼痛，保存了器官的功能。同时，作为内镜下微创治疗的最基本技术，为后续出现的各种内镜下治疗技术培养了人才，奠定了基础。

2 内镜下固有肌层剥离术和内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术

随着ESD技术的不断应用，在完成早期癌的黏膜切除过程中，中国学者不断将该技术的适应证进行了扩展。在治疗一些起源于黏膜肌层的黏膜下肿瘤的基础上，刘冰熔等在2010年UEGW会议上提出将ESD技术用于剥离固有肌层组织的内镜下固有肌层剥离术(endoscopic muscular dissection，EMD)技术。一项“EMD治疗起源于固有肌层的上消化道黏膜下肿瘤”研究[5]显示，患者的肿物(食管14例、贲门7例、胃10例)完全切除率为96.8%(30/31)，手术平均时长为76.8 min，术后穿孔率为12.9%(4/31)，肿物的平均大小为22.1 mm×15.5 mm，随访期间内未见复发(随访时间为7～35个月)。

2011年，在POEM、ESD和EFR基础上，徐美东等[6]首先提出了内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术(submucosal tunneling endoscopic resection，STER)的概念，刘冰熔[7]提出了tEMD(tuneling Endoscopic Muscularis Dissection，tEMD)技术。STER即通过建立黏膜下隧道，在胃镜直视下进行食管黏膜下肿瘤切除，最终进行黏膜的夹闭。和以往治疗手段相比，STER可安全剥离绝大多数固有肌层肿瘤，并不用担心肌层穿孔，因该技术保证了肌层表面黏膜的完整性，从而可以比较容易地闭合隧道口，使内镜下的治疗技术有了一个巨大的进步和跨越式发展。

3 内镜下全层切除术

2009年，周平红等报道了“无腹腔镜辅助的内镜下全层切除术治疗起源于固有肌层的胃黏膜下肿瘤”，即内镜下全层切除术(endoscopic full-thickness resection，EFTR)技术，即在ESD技术基础上通过分离固有肌层至浆膜层、完整切除包括浆膜在内的肿瘤并用金属夹夹闭胃创面，切除起源于固有肌层全层的黏膜下肿瘤[8]。研究显示，26例EFTR手术中，肿物完整切除率、平均手术时间、肿瘤的平均大小(最大直径)分别为100%、105 min、2.8 cm，并且患者术后无出血、无胸腹腔继发感染等并发症。

2017年，刘冰熔等[9]关于EFTR的一项研究显示：69例EFTR手术中，肿瘤平均大小为(2.25±1.40)cm，肿瘤完整切除率为100%；术后并发症为迟发性穿孔(1例)、腹膜炎(2例)、迟发性出血(1例)、食管狭窄(1例)，平均随访时间2年内均未复发(12例失访)。

EFTR对于起源于固有肌层的消化道肿瘤具有有效、安全、超微创、恢复快等优点。随着相关技术的进步，术后并发症已经较少出现。然而，作为一种新术式，临床上对于EFTR的适应证尚无统一的规范，仍需大量的前瞻性研究验证。同时，相关切除、缝合的设备及技术的进一步开发是不可或缺的。

4 经口内镜下肌切开术

贲门失弛缓是一种原发性的食管动力障碍疾病，主要症状为进食后哽咽感、餐后及睡眠中食物反流、体重下降等。传统治疗方法有药物治疗、内镜下球囊扩张术、内镜下肉毒素注射法，此三者存在有效时间短、复发率高等局限性。Heller肌切开术[10]最早于1913年由Heller医生提出，原理是经胸或腹分离切开LES环形肌以达到松弛LES的作用。但仍存在手术难度大、上消化道解剖结构巨变、术后胃食管反流发生率高、一般状态差的患者无法耐受等局限性。随着微创技术的发展，贲门失弛缓的手术治疗也由开胸、开腹转变为腹腔镜辅助下的Heller肌切开术(laparoscopic hellermyotomy，LHM)，该术式以其创伤小、长期效果好、复发率低，一段时间内成为标准术式之一。

经口内镜下肌切开术(per-oral endoscopic myotomy，POEM)是指通过经口内镜于食管黏膜层及固有肌肉层之间建立一条隧道，经隧道行肌切开的内镜微创新技术。由Inoue等[11]于2010年完成并首次报道。2013年Hungness等[12]研究表明，在手术时间、出血量方面POEM明显优于LHM。POEM与LHM相比存在以下优势：①POEM肌切开长度可按需延长；②POEM的肌切开位置可自由选取；③POEM对食管周围组织损伤小，不易发生严重GERD。其作为一种微创的治疗技术，以其安全、效果显著成为目前治疗贲门失弛缓症的新兴疗法，广受认可。

在大量临床实践及反复研究思考的基础上，刘冰熔提出，预先建立隧道并不是切开食管肌的必需条件，并在初步动物实验的基础上提出了改良POEM 方案，即免除剥离黏膜下层建立隧道这一步骤，在食管黏膜切开后，建立1 cm左右的隧道后，直接进行环形肌切开，在切开肌肉(环形肌或环形肌加纵行肌)之后，顺便形成了隧道，从而简化了手术步骤，缩短了手术时间，减少了手术损伤；同时将黏膜下水垫注射的方式由手术过程中分阶段注射改为手术开始时自胃内一次性注射至食管切开处，并将此技术称为Liu-poem。

在一项关于Liu-POEM与传统POEM的对比研究[13]中表明，Liu-POEM手术过程简化，手术时间明显缩短，仅为传统POEM手术时间的53%。Liu-POEM不仅具有传统POEM的优点，更具有术式操作简便、节约医疗资源、提高手术效率、明显减少皮下气肿及气胸等并发症的发生等优势，从而更利于在各医院推广应用。

5 胰腺假性囊肿内镜下引流术

内镜下胰腺假性囊肿引流术使胰腺假性囊肿治疗有了新的治疗方法。目前常用的方法有：EUS引导下经胃壁塑料或金属支架置入引流术、EUS引导下经胃鼻囊肿置管引流术、ERCP经乳头引流术等。张文颖等[14]认为，术前通过超声内镜评估假性囊肿的位置、大小、毗邻、囊液性状来选择适合的引流方式，使得术前诊断评估的准确性、手术安全性均明显提高，术后并发症发生率下降，且疗效显著。EUS引导下的微创介入治疗为胰腺假性囊肿、胰腺脓肿的治疗开辟了一条新的途径。

2015年，刘冰熔等首创内镜下胰腺假性囊肿开窗术，通过胃壁全层切开达到“胰腺假性囊肿开窗引流”的目的[15]。“开窗术”后可见大量脓液自囊肿中排出，引流通畅，症状迅速缓解；术后无发热且血常规显示白细胞计数逐渐恢复正常，术后一周复查CT、三周复查胃镜均显示囊腔缩小。初步临床结果显示，内镜下胰腺假性囊肿开窗术具有术后恢复快、引流效果显著的优势，进一步的研究仍正在进行中。

6 内镜下逆行阑尾炎治疗术、内镜下经盲肠逆行阑尾切除术

受ERCP技术的启发，刘冰熔等首创了内镜下逆行性阑尾炎治疗术(endoscopic retrograde ap-pendicitis therapy，ERAT)[16]。这一技术的出现，改变了一百多年以来阑尾炎必须将阑尾切除的历史。相关研究表明，阑尾在肠道黏膜免疫以及肠道菌群的调整中具有不可或缺的作用，因此保留阑尾对维持肠道微生态可能具有重要作用。此外，ERAT具有操作简单、迅速缓解疼痛、无瘢痕、手术并发症少等优势，同时可以保留阑尾功能。该方法除了具有治疗作用还有诊断价值，可以有效排除阴性阑尾炎，这一技术可能会改变阑尾炎治疗的历史。

2017年，刘冰熔等报道了世界首例内镜下经盲肠逆行阑尾切除术(endoscopic transcecal appendectomy，ETCA)[17]。通过内镜下沿阑尾开口边缘进行盲肠壁全层切开，进入腹腔，沿阑尾根部表面剥离阑尾系膜后将阑尾完整切除，用钛夹将盲肠壁创口封闭，最后经肛门将切除的阑尾取出。术后患者无发热，3 d后出院。ETCA具有并发症少、住院周期短、创伤小等优点。然而由于样本量较少，仍需进行更多的相关研究。

7 经自然腔道内镜手术

经自然腔道内镜手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)是指不经腹壁切口而经过人体自然腔道进入人体腔内进行内镜下操作和治疗的全新技术。自2004年NOTES的概念被正式提出以来，NOTES的发展经历了概念提出、研究团队成立、动物实验、临床应用几大阶段。十年前中国消化界的学者接受了NOTES的概念并开展了一系列研究活动。李兆申、张澍田、李闻等率先开始NOTES的动物实验，王东、朱惠明、刘冰熔等将NOTES技术应用于临床工作，刘冰熔等相继报道了多例世界首创应用经胃NOTES技术进行宫外孕切除术[18]、卵巢囊肿剥离术[19]、经胃或经直肠纯NOTES保胆取石术及保胆息肉摘除术等。

NOTES技术的发展经历了早期的轰轰烈烈、中期的冷落消沉和现代的务实发展，正在逐步展现出它的独特优势。我们坚信，腹腔镜的现在就是NOTES的未来。但是，正像腹腔镜手术没有、无法、也不会去完全取代开腹手术一样，NOTES手术也不会取代腹腔镜。但是，腹腔镜手术确实将微创医学向前大大地推进了一步，使我们现代医学进入了微创时代。相信NOTES技术会使人类获得更多微创所带来的益处，推动医学事业进入超微创时代！

在消化内镜发展的历史进程中，中国消化内镜学的专家学者们从过去的模仿和跟踪，到不断提出全新的理念和创造出新兴治疗技术，为世界消化内镜技术的发展不断注入新的活力。当前，消化内镜正成为一个完整的学科，在这个学科的发展过程中，中国消化内镜的医生们，正用自己的智慧和拼搏，向世界展示了一个全新的中国消化界，正在为世界消化事业的发展做出不可磨灭的贡献。