女性不孕症患者心理问题研究进展

解业达，魏翻艳 综述 王 莉 审校

不孕症是指女性无避孕性生活至少1年以上而未怀孕。女性不孕给家庭带来了严重的社会和经济问题。目前,尽管不孕不育的诊断技术和治疗取得了显著进步，但随着社会压力的升高及个人身体的因素，近年来不孕症的发病率呈上升趋势，世界卫生组织预测，21世纪不孕症将成为仅次于肿瘤和心脑血管病的第三大疾病[1]，全世界有0.8～1.1 亿对不孕夫妇。据不完全统计我国不孕症患者占已婚育龄夫妇的 10%～15%[2]，女性不孕症患者抑郁症的发生率为 46.4%，焦虑症的发生率为 77.1%[3]，大多数不孕症患者承受着较大的心理压力，而不良的心理状态直接影响患者的妊娠结局[4]。越来越多的证据表明，不孕症对女性可造成严重的心理负担，负面社会后果包括婚姻的不稳定，遭受侮辱和虐待。因此，不孕症对我国妇女的心理健康和社会地位有着严重的影响，关注女性不孕症患者的心理健康和生活质量十分重要。为此，笔者综述了心理因素与女性不孕症之间的关系和社会方面的问题，以及国内外对不孕症患者心理健康问题所采取的主要干预措施，旨在减轻女性不孕症患者焦虑和抑郁情绪，改善其社会功能，为进一步开展健康促进提供依据。

1 女性不孕的主要原因

不孕症随着女性年龄的增加而增加，常见的主要原因是排卵障碍、盆腔粘连、输卵管异常、生殖道畸形及子宫内膜异位症等因素；其次，遗传异常、内分泌失调、生活方式的因素，如肥胖、饮食、吸烟、饮酒以及环境污染等，以上这些原因均能增加不孕症患者的心理压力，甚至造成严重心理障碍。

2 影响患者心理健康的社会因素

2.1 年龄、文化程度和经济状况 不孕症的诊断和治疗是一个复杂、漫长的过程，随着女性年龄的增长、卵巢功能的衰退，妊娠机会相对减少，患者会担心自己的生育能力问题，出现焦虑及抑郁心理障碍[5]；高额的医疗费用及不孕症的诊治过程中所带来的身体痛苦及不适，给患者造成了巨大的身心负担；此外，焦虑和抑郁与教育和经济状况呈负相关。换言之，随着教育水平的提高，缓解压力的意识增强，焦虑和抑郁情绪降低，反之学历越低，焦虑抑郁程度越高[6]；经济状况较好的患者，对费用方面的忧虑较少，而收入不稳定者，经济上的压力会加重患者的心理负担，从而导致心理障碍的增加[7]。

2.2 家庭和婚姻关系 在发展中国家，由于社会、文化和经济原因，儿童受到高度重视，许多宗教和信仰都非常重视生育率和生育[8]，不孕症由于治疗过程复杂且结果的不确定性，被视为婚姻持久性的主要威胁[9]，尤其在我国因受传统观念的影响，生育对女性的家庭地位是非常重要和宝贵的，虽然不孕与男女双方有关，但常常将责任归咎于女性，有了孩子可以稳定家庭，增加婚姻满意度；如果没有孩子，可能会导致婚姻问题，如丈夫出轨、离婚，甚至重婚。在我们的文化和社会中，对不孕不育的消极态度是如此的悸动[10]。女性不孕症患者承受来自自身、家庭及社会等多重压力，对婚姻生活的满意度下降，出现夫妻关系紧张、家庭破裂，这种现象在农村较城市更为突出。因此，家庭与社会的关怀、支持以及稳定的夫妻关系能够有效地减轻不孕症患者的心理压力，降低患者的焦虑、抑郁水平[11]。

2.3 情绪因素 人类生殖过程与生理和情绪活动密切相关[12]，而最常见的心理应激反应是焦虑和抑郁，随着不孕持续时间的增加而增加。一项研究表明，经历过长时间或中等时间不孕的妇女呈现出明显的焦虑状态[13]，适当的焦虑对适应环境有益，而过度的焦虑或抑郁则影响激素水平，激素水平的改变则可导致不孕的发生。它可以通过下丘脑-垂体-性腺轴而影响生育[14]，多项研究表明，许多女性不孕症患者均存在或轻或重的激素水平紊乱。类固醇激素可以影响情绪和性行为，而焦虑和抑郁情绪又可以影响激素水平，激素水平的改变则可导致不孕症的发生，长期的焦虑、抑郁可引起神经内分泌紊乱甚至闭经，从而可导致不孕，而不孕又会增加患者的心理压力[15]。Guerra等[16]认为，不孕症患者更易表现为焦虑、紧张、抑郁、敌意、自责，甚至自杀倾向。

2.4 交流或受歧视情况 我国与大多数发展中国家一样，生育被视为已婚妇女的社会价值和必要条件，女性一旦确诊不孕症后，都会引发负性心理，通常会选择秘而不宣、避而不谈的方式，宁可将不孕的事实放在心里，也不愿意与亲属、朋友谈论，试图通过摆脱社会活动减少人际间的交往，使其在人际关系中处于与社会相对隔绝的孤立状态，而治疗的失败使患者心理问题进一步恶化。一些研究还强调了性别歧视和社会耻辱的问题，这些问题加剧了女性不孕症患者心理痛苦的因素[17]。当不孕症夫妇在社会生活中被问及与生育有关的问题时，通常要以各种各样的理由刻意回避，因此患者会感到痛苦，尽量避免各种社交活动和聚会[18]。此外，一些不孕症患者有时更愿意减少与所有人之间的互动，以避免他们的冒犯性问题和丈夫的不适或隐瞒不孕的问题。Syedeh等[19]发现，绝大多数的不孕妇女选择避免处理不孕引起的社会心理压力，如尽量避免与家人和朋友的社交互动，这意味着他们更倾向于采用一种适应不良的应对机制。这种机制的特点是持续的努力来保护自己不受社会和心理伤害，他们以不同的方式来缓和或消除引起问题的条件。例如，一些女性不孕症患者远离儿童、孕妇、不孕的同龄人，拒绝观看有关生育和不孕的电视节目。这可能由于多数不孕患者认为不孕本身就是一种耻辱[20]。

3 心理基础研究现状

由于不孕症的发病率日益提高，成为目前医学研究的热点，心理因素对不孕症患者的影响越来越引起临床医护人员的重视，抑郁和焦虑是心理应激最常见的反应[21]。在我国受儒家思想的影响，认为婚姻和生育是传宗接代的重要部分，每个人都有传宗接代的义务，这就是影响我国女性不孕症患者心理健康问题的思想文化基础。然而，国内对影响女性不孕症患者心理问题的研究主要集中在焦虑和抑郁，而对认知情绪反应，如挫折和困惑，恐惧和忧虑，精神痛苦，失望和喜悦等方面研究较少[22]。

针对女性不孕症的治疗，解决不孕症患者的精神症状和疾病是至关重要的，因为最佳的管理可以改善患者的心理健康和生育结果。对具有危险因素如抑郁或焦虑症状的女性应该有一个全面的治疗计划；对有抑郁症史和缺乏社会支持的女性不孕症患者出现悲伤或严重抑郁症的风险明显增加，需要更密切的监测，提供心理治疗或药物治疗，以促进患者的健康。因此，当患者出现严重的精神症状时，应提供循证治疗，包括抗焦虑或抑郁药。

4 心理干预治疗研究现状

了解不孕症患者的心理特点，对患者提供个性化的心理干预措施，在一定程度上可以提高诊疗效果，而目前大多数研究都是从临床服务中招募参与者，而对那些不寻求治疗的女性不孕症患者的心理知之甚少；一些研究者认为心理健康问卷在使用心理评估和治疗中有助于心理症状检测系统的评价，但这些方法的可接受性和可行性不能很好的实现[23]。事实上，由于女性不孕症患者似乎更愿意向生殖科医师倾诉，并希望获得信息和情感支持，而不是朋友或心理健康专业人员，因此，初始评估和治疗期间对女性不孕症患者的情感健康进行明确评估是有益的，多因素之间相互作用的全面研究分析对不孕症患者心理干预措施的制定也至关重要；目前对不孕症患者的心理干预措施包括认知行为治疗(CBT)、信息支持提供疗法、夫妻疗法、身心医学小组干预及个性化心理疗法等多种疗法。

4.1 认知行为治疗(CBT) 被认为是唯一循证的心理治疗方法，已被证明对各种各样的精神卫生疾病有效，包括焦虑及抑郁症，治疗的重点旨在通过改变患者的思想、行为，使患者适应不良的情绪反应。目前最常用的CBT治疗方法包括暴露疗法和认知疗法。暴露疗法是治疗焦虑症最常用的CBT方法之一，是以情绪加工理论为依据的一种治疗技术；认知疗法依据人的认知可以影响情绪和行为的原理，通过改变认知来调节情绪行为的一种治疗技术[17]。

4.2 信息支持提供疗法 不孕症妇女在诊治过程中希望得到正确的信息支持，寻找信息,正确认识不孕症，对女性不孕症患者来说，心理问题的解决很大程度上取决于不孕症能否治愈，这是最根本的影响因素，临床医生应该为患者提供积极有效的信息，鼓励患者充分利用网络资源及与病友交流获得信息，向患者介绍生殖方面的医学治疗以及不孕症目前的治疗方法，以便更有效地减少患者的压力和鼓励其在治疗过程中的配合。同时针对不同的患者提供个性化的治疗方案，使患者摆正心态，相信科学，帮助她们建立对不孕症认识的正确态度，这样患者对治疗过程中和治疗后的不良情况有一定的心理准备，有利于配合临床医生开展治疗，缓解其心理压力，减轻情绪反应，提高受孕成功率。

4.3 夫妻疗法 以夫妻关系及婚姻问题为主要焦点的治疗模式是目前女性不孕症患者治疗的最新进展[23]，该治疗模式强调家庭不良交往方式的结果。女性不孕患者在痛苦的时候主要依靠其配偶和家庭的支持，夫妻双方共同承担责任，在提高婚姻治疗的同时，创造以家庭为基本社会结构的良好基础。临床医师和夫妻双方共同探讨患者的期望，向夫妻双方讲解正常受孕的过程、受孕的条件，以及不孕症发生的原因，不孕症检查及治疗的流程，共同承担治疗方案对他们形成的压力，使患者在精神上得到安慰，从而缓解心理压力。

4.4 身心医学小组干预和个性化心理疗法 由于不孕症妇女心理上会产生抱怨、抑郁、焦虑及痛苦等消极情绪，因此医护人员在临床诊疗过程中应重视不孕症患者心理健康问题，要积极找出患者心理问题的症结所在，建议患者积极接受心理咨询及心理治疗。在一些发达国家，如美国、瑞士、奥地利等国家的法律明确提出不孕症治疗应与心理治疗同时进行[24]。目前，对不孕者患者提供心理干预的方式包括心理专家门诊、电话或者网络咨询、建立病友群等。帮助女性不孕症患者积极调节心理，针对不同患者的病因及社会背景提供个性化的心理治疗方案，有效地减轻女性不孕患者的心理压力，使患者保持健康、良好的心态，获得良好的妊娠结局。