特殊情况下的输尿管支架管置入术与文献复习

成海生　闫永吉　高文锋　张韬　贺宏波　张雪松　仰景荣

1北京东直门医院东区 101100 北京

于输尿管腔内放置支架管目前在泌尿外科手术中应用广泛，扩张支撑及内引流作用确切，预防术后输尿管腔狭窄，利于输尿管吻合口愈合，解除输尿管梗阻，改善并保护肾功能，同时可减少术后感染、漏尿等并发症的发生[1, 2]。本文旨在探讨特殊情况下行经尿道膀胱肿物电切术时，同时放置输尿管支架管的必要性和具体方法。

1　资料与方法

1.1　临床资料

2016年4～10月收治2例男性腺性膀胱炎患者，年龄分别为36、50岁，主诉尿频尿痛伴血尿入院，泌尿系增强CT提示膀胱三角区增厚，表面凹凸不平，增强排泄期膀胱后壁不规则充盈改变。膀胱镜检查见膀胱三角区、双侧输尿管口周围大面积隆起，多发滤泡，呈团簇样改变，术中均无法观察到输尿管口位置及喷尿。病理诊断为腺性膀胱炎。膀胱癌患者2例，男性，年龄分别为62、83岁，术前行彩超及IVU检查，均无输尿管扩张、上尿路占位性病变及肾积水。CT见膀胱侧壁明显隆起样病变，增强可见肿物强化，未见肿瘤向膀胱壁外浸润。膀胱镜检查见单侧膀胱肿瘤侵犯同侧输尿管口，肿瘤直径分别为3.5、4.0 cm，无法观察到输尿管口形态及喷尿，病理均提示膀胱癌侵犯黏膜固有层，T2G2，NxM0。

1.2　手术方法

2例腺性膀胱炎患者均在椎管内麻醉下行经尿道等离子电切术，首先完整切除膀胱底部、三角区隆起样病变，最后处理输尿管口处病变，在一侧可疑输尿管开口位置，首先导丝探查，无法探及输尿管口，则电切局部隆起，并同时观察切面下输尿管口蠕动和喷尿情况，并可由导丝引导，寻找输尿管口，如仍不成功，采用逐层薄切，切至膀胱黏膜层水平，再次观察输尿管口蠕动和喷尿，经导丝引导，探及输尿管口，沿导丝置入输尿管支架管，同法处理对侧，最后以支架管尾部为标志切除腺性膀胱炎病变组织至浅(或深)肌层。2例患者术后均行盐酸吡柔比星40 mg+5%葡萄糖注射液50 ml膀胱灌注化疗，时间为每周1次，共8周，后每月1次，共8个月。

2例膀胱肿瘤患者限期在椎管内麻醉下行经尿道等离子电切术，按照上述步骤及方法，切除患侧膀胱肿瘤，最后切至膀胱黏膜层水平，停止电切，再次观察输尿管口蠕动和喷尿情况，由导丝引导，寻找到输尿管口，沿导丝置入输尿管支架管，最后以支架管尾部为标志，切除膀胱肿瘤组织至深肌层。患者术后亦行盐酸吡柔比星40 mg+5%葡萄糖注射液50 ml膀胱灌注化疗，时间为每周1次，共8周，后每月1次，共8个月。

2　结果

2例膀胱肿瘤患者术后间断肉眼血尿和腰酸，术后5 d基本消失，术后3个月行彩超检查无肾积水，膀胱镜检查未见肿瘤复发，拔除输尿管支架管，术后6个月行彩超检查显示无肾积水，膀胱镜检查术处可见瘢痕，未见肿瘤复发，术侧输尿管口无狭窄。

腺性膀胱炎患者其中1例尿频、排尿终末疼痛，给予盐酸坦洛新胶囊和酒石酸托特罗定后症状逐渐缓解，术后3个月膀胱镜检查正常，拔除输尿管支架管，术后半年复查彩超和膀胱镜大致正常。另外1例出现肉眼血尿、尿频及排尿终末疼痛，同样使用上述药物改善尿频、尿痛，因血尿阵发且颜色淡红，未予特殊治疗，术后3个月复查时血常规HGB 108 g/L，考虑与血尿相关可能，给予裸花紫珠分散片等中成药口服止血治疗，并嘱营养饮食，2周后复查已正常范围。膀胱镜检查瘢痕组织形成，输尿管口通畅，拔出输尿管支架管，半年复查膀胱镜检查输尿管口通畅，三角区和双输尿管口周围瘢痕化，并见多发滤泡样表浅隆起，考虑仍是腺性膀胱炎或慢性炎症反应，未作特殊处理。

3　讨论

多数学者认为腺性膀胱炎与膀胱癌有密切关系。Pantuck等[3]检测到mAbDasl单抗在腺性膀胱炎及膀胱癌细胞中表达，说明它们之间存在紧密联系。张剑飞等[4]认为不同临床类型和病理类型的腺性膀胱炎和膀胱癌的相关程度有所不同。腺性膀胱炎的治疗原则是按照非浸润性膀胱肿瘤的手术切除范围进行尽可能的病变切除，这样可降低复发率[5]。腺性膀胱炎以侵犯三角区病变为主，往往覆盖、侵犯输尿管口，造成狭窄，导致上尿路积水。全病灶切除将不可避免的损伤输尿管口，但如不能全部切除，复发概率将增大，存在远期恶变倾向。且膀胱全切+尿流改道术，手术创伤大，后期对患者心理、生理及生活质量存在明显影响，家庭及经济负担也较重，患者及家属接受程度不高。所以，在有准备的暴露并保护输尿管口的情况下，完全切除肿物，既能够有效避免复发，减少二次手术可能，也能保证目前较好的生活质量。

对于TURBT术后是否放置输尿管支架管，对上尿路肿瘤复发有如下研究。输尿管口旁肿瘤手术后发生上尿路肿瘤的概率明显增大；Chou等[6]报告输尿管口旁肿瘤切除后上尿路肿瘤发生率达42%，明显高于普通膀胱肿瘤术后的0.8%。Chou等[6]认为对输尿管口周围的膀胱肿瘤行电切，会产生上尿路肿瘤的高风险。张振丰等[7]认为同时放置输尿管支架管反而会造成肿瘤人为种植，可能的原因是电切术后破坏了输尿管-膀胱连接部的正常解剖组织结构，导致膀胱输尿管反流发生率明显增高。

术后是否放置输尿管支架管对可能发生的狭窄情况有如下研究。有研究认为浅表性膀胱肿瘤电切术后输尿管口未放置输尿管支架管引流，是安全的。例如Mano[8]、宋昱等[9]报道，行经尿道膀胱肿瘤电切术，切除了输尿管口，未留置输尿管支架管，并未发生末端狭窄。还有研究认为术后有输尿管梗阻表现时，一般也不必立即进行治疗，而应当密切随诊观察，绝大部分患者肾积水会慢慢消失[10]。但另一方面，关于输尿管口切除后相关并发症的报道却屡见不鲜[11, 12]。Chou[6]、李涛等[13]报道接受经尿道膀胱肿瘤电切术的患者，需要行输尿管口切除，术后常发生输尿管口瘢痕狭窄，发生率分别为12%、12.5%，需要二次手术治疗。尽管输尿管口切除后瘫痕狭窄的发生率并不是很高，但是一旦发生，几乎都需要接受二次手术治疗，增加了手术难度和患者负担。

我们认为在以下特殊情况下，生长旺盛、临床有明显下尿路刺激症状的腺性膀胱炎，难以抉择的侵犯输尿管口及周围的膀胱癌，比如浅表性膀胱癌，T1G3，比如青年或高龄、高危患者、晚期、坚持保留膀胱治疗的浸润性膀胱癌患者，行经尿道膀胱肿瘤电切+输尿管支架管置入术是目前最佳选择。既能保证输尿管不受损伤，还能在置管后、可控条件下更加彻底清除病灶。预先留置输尿管支架管，只要确保输尿管断面不要在电切创面中丢失，则可以尽可能地切除潜在病灶，即使切穿至膀胱周围脂肪层亦无妨[14]。不能因顾虑输尿管口损伤或切除后发生狭窄闭锁而放弃我们治疗疾病的原则[15]。

不论良性或恶性肿物侵犯输尿管口，以下情况如不易找到输尿管口，或已经发生物理性狭窄，或导丝不能通过，或导丝通过、支架管不能通过，另，如膀胱内出血，视野模糊不清等，只能通过电切，去除输尿管口表面肿物，显露尚完整的膀胱壁内段输尿管，才有可能置入输尿管支架管。近年来随着经尿道手术技术和设备的进步，电切术、钬激光或绿激光治疗输尿管口旁肿物常有报道。国内有研究显示钬激光对比电切术治疗输尿管囊肿，钬激光对组织的损伤小[16, 17]。也有研究显示绿激光气化、切除肿物达到很好的切除效果，又能减少副损伤[18, 19]。绿激光其汽化深度0.8 mm，钬激光组织穿透深度0.4 mm，同样组织穿透浅，切割精确，止血好。传统意义上认为距输尿管口2 cm的肿瘤不适用腔内手术治疗，太靠近输尿管口的手术易损伤输尿管壁段而引起输尿管狭窄。以往的禁忌证，在医疗设备和医疗技术改善的条件下，已逐渐变成了相对禁忌证，乃至适应证。总之，不论哪种手术方式，都是为了在切除病变组织过程中，防止或减少对输尿管口的热损伤，减少逆行置入输尿管支架管的困难。

我们使用等离子电切术，术中操作要点：薄层逐渐切除，一方面防止切除过深、伤及输尿管，一方面尽可能减少出血，尽量少使用或不使用电凝，术中应尽可能降低输出能量，点状触发，防止电凝过程中，热传导引起输尿管痉挛或误伤输尿管口；尽可能的显露输尿管口形态，观察输尿管口蠕动、喷尿的动态变化，保证导丝一次性或短时间进入输尿管口；电切后的输尿管口狭细，很可能在进入输尿管膀胱壁段时，导丝能够进入，而输尿管支架管不能进入，需要使用输尿管导管进行扩张后，方可置入输尿管支架管。在导丝寻找输尿管口和导管扩张过程中，注意轻柔，讲究技巧，防止粗暴操作，导致出血影响视野，或假道形成。

一旦逆行置入输尿管支架管不成功，可以经皮肾穿刺引导置入输尿管支架管作为备选方案。临床多应用超声或X线定位，也可在DSA下顺行置入输尿管支架[20]。当然，无明显肾积水的经皮肾穿刺置管，亦无法完全保证能够成功实施，如果仍不能成功，则停止手术，术后密切观察肾盂积水有无加重和肾功能损害，根据情况变化再行穿刺、顺行置入输尿管支架管；必要时最终行经皮肾穿刺造瘘术。

综上所述，成熟的置管技术是充分电切的保证。输尿管置入术其创伤极小，引流和扩张支撑效果好，可有效防止输尿管副损伤、肾积水加重，减少二次手术机会；放置输尿管支架管能够保证尽最大限度的切除肿物，预防早期复发，保证甚至提高患者术后生活质量。

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