PFNA与DHS对老年A1型股骨转子间骨折的疗效对比研究

李建

我国人口老龄化进程正处于加速发展阶段，老年人股骨转子间骨折的发生也随之增多，约占全身骨折的2%～6%[1]。针对老年人股骨转子间骨折，传统保守治疗过程中容易导致关节僵硬、畸形愈合等并发症，严重影响患者的生命健康和生活质量[2]。据统计，老年髋部骨折(股骨颈骨折和转子间骨折)的病死率为15%～50%，而老年股骨转子间骨折患者因非手术治疗导致的病死率高达35%，比手术疗法的病死率17.5%高很多[3]，所以，目前临床上多采取手术治疗。近年来，动力髋螺钉(DHS)与股骨近端抗旋转髓内钉(PFNA)治疗股骨转子间骨折是临床上应用较广泛的手术治疗方式，但两种不同的内固定对稳定型转子间骨折的疗效比较研究较少。因此，本研究比较两种内固定方式对老年A1型股骨转子间骨折(稳定型骨折的主要形式)的疗效，为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 病例资料回顾性分析2012年1月～2015年1月收治的A1型股骨转子间骨折老年患者78例的临床资料，其中女性53例，男性25例；年龄70～84岁；交通伤33例，跌倒伤31例，其他原因致伤14例。排除标准：（1）年龄＜70岁；（2）AO/OTA分型评分≥2级；（3）骨折后未丧失行走能力者。根据治疗方式的不同，分为DHS组(n=39)和PFNA组(n=39)，两组一般资料比较无显著差异(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法所有患者待对症处理合并的内科疾病后，1 w内进行手术。采用全麻或连续硬膜外麻醉，仰卧位，在C型臂X线机透视下完成骨折端的复位，所有患者的手术均由同一组医生完成。

1.2.1 PFNA内固定在大粗隆顶点上方作纵行切口，选择PFNA[浙江广慈医疗器械有限公司，国食药监械（准）字2013第3461431号]进钉点，插入导针，打入股骨皮质，连接手把和主钉，插入PFNA主钉，准备股骨颈导针的钻入，钻入螺纹导针，测量所需PFNA螺旋刀片长度，打开外侧皮质、钻孔，将螺旋刀片连接插入器后锁定，并敲入锁定螺钉内，透视确定远端锁定位置，移除工具，拧入尾帽，再次透视确认位置良好、复位满意。

1.2.2 DHS内固定确定进针点，透视确认位置，插入导针，作约7 cm髋关节外侧切口，股骨扩孔，股骨头攻丝，选择拉力钉，置入钢板和拉力螺钉[苏州苏南捷迈得医疗器械有限公司，国食药监械（准）字2014第3461178号]，固定钢板，固定小粗隆和后内侧骨折块，再次透视确认位置良好、复位满意。

1.3 术后处理手术完成后，冲洗创口，关闭切口。术后监测患者生命体征，必要时使用抗生素2 d预防感染。术后48～72 h拔掉引流管，2 w后拆线。术后第1 d患者就可以开始锻炼患肢，活动髋关节、踝关节、膝关节；若1～2 w后患者没有疼痛感，则可下床进行非负重行走，8 w后依据伤口愈合情况逐渐进行负重行走。对于骨质疏松患者，术后给予双磷酸盐类进行抗骨质疏松治疗。

1.4 观察指标统计患者的术中失血量、手术时间、术中透视时间、住院时间。术后拍摄X线片检查骨折复位情况，术后1 w拍片复查有无骨折移位，之后患者每个月定期门诊复查拍片，观察骨折愈合情况，记录骨折愈合时间。术后8 w对患者进行Barthel评分，评分标准：100分表示患者基本活动功能良好，≥60分有轻度功能障碍，41～60分有中度功能障碍，≤40分有重度功能障碍。出院后，通过门诊及电话对患者进行2～3年的随访，记录术中及术后2年内并发症的发生情况、术后完全负重时间（指患者恢复行走，且可以不依靠拐杖等支撑体重所需的时间）。术后2年对患者进行Harris评分，Harris评分标准：≤70分为差，70～79分为可，80～89分为良好，≥90分为优秀。

1.5 统计学方法应用SPSS 19.0软件分析数据，计量资料采用配对t检验，计数资料采用Fisher确切概率法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术指标比较PFNA组的住院时间、术中透视时间、手术时间均显著短于DHS组(P＜0.05)，术中失血量也少于DHS组(P＜0.05)。见表1。

表1 两组手术指标比较（n=39）

2.2 术后恢复指标比较术后随访，DNS组平均24.5（24～36）个月，PFNA组平均25.3（24～36）个月。PFNA组完全负重时间显著早于DHS组(P＜0.05)，两组的骨折愈合时间比较没有显著差异(P＞0.05)。两组的术后8 w的Barthel评分和术后2年的Harris评分比较没有显著差异(P＞0.05)。见表2。

2.3 并发症比较手术进程中及术后，两组并发症发生率比较无显著差异(P＞0.05，表3)。

表3 两组术中术后并发症比较［n(%）］

表2 两组术后恢复指标比较（n=39)

3 讨论

股骨转子间骨折是老年患者骨折中常见的骨折类型，老年人体质普遍较弱，常合并高血压、心血管等疾病，对手术的耐受力差，骨折愈合时间较慢，且术后患者的自我修复能力较差，给老年人的生活带来很大的不便，严重影响患者的生活质量[4]。

目前对于股骨转子间骨折的治疗常采用PFNA和DHS治疗，DHS是一种髓外固定法，而PFNA则是一种髓内固定法。DHS治疗利用滑动加压的原理，将DHS稳定地固定于股骨上端外侧骨皮质，对骨折端产生持续的加压作用，有利于骨折的愈合[5]。其局限性是在头颈钉置入过程中，容易引起较多的骨量丢失，合并骨质疏松的老年患者，容易导致钢板断裂等并发症的发生[6]。本研究结果显示，DHS组螺钉断裂和骨不连的发生率分别是7.7%、5.1%，造成这些术后并发症的原因，很大一部分与上述治疗原理相关。PFNA治疗属于中心性的固定方式，符合生物力学的要求，稳定性更高，且使用的是闭合复位法，切口较小，极少破坏骨折端的血供，术中失血少，有利于加快骨折愈合[7]。本研究结果也证实，PFNA组手术时间、术中失血量、住院时间均显著低于DNS组，且完全负重时间及疼痛评分均显著低于DNS组。

综上所述，与DHS相比，采用PFNA治疗老年A1型股骨转子间骨折，术中失血少，手术时间和住院时间短，患者恢复快，更有利于治疗老年A1型转子间骨折。

[1]董纪元,李国宏,胡永成,等.老年人股骨转子间骨折围手术期的治疗分析[J].中华骨科杂志,2000,20(8):476-479.

[2]吴晓东,殷小军,周正明.锁定钢板治疗高龄股骨粗隆间骨折的临床应用[J].江苏医药,2008,34(12):1290-1290.

[3]廖章渝.髋关节置换术与DHS内固定术治疗高龄不稳定型股骨转子间骨折效果[J].现代诊断与治疗,2013,24(17):3955-3956.

[4]庞显伦,黄伟,聂茂.骨科植入物治疗股骨转子间骨折的生物相容性及其力学特性[J].中国组织工程研究与临床康复,2008,12(52):10323-10326.

[5]秦建中.应用PFNA微创治疗股骨粗隆间骨折33例分析[J].医学信息,2011,24(8):5574-5575.

[6]徐耀增,独行业,耿德春,等.螺旋刀片型股骨近端髓内钉治疗股骨转子间骨折[J].中华创伤杂志,2008,24(9):704-708.

[7]唐佩福,姚琦,黄鹏,等.股骨近端髓内钉-螺旋刀片治疗高龄骨质疏松性股骨转子间骨折[J].中华创伤骨科杂志,2007,9(7):622-624.