供精IVF和自精IVF的囊胚移植结局分析

薛侠，李明昭，施文浩，任文娟，柳亚楠，师娟子

(西北妇女儿童医院生殖中心，西安 710073)

据统计，已婚夫妇中大约有15%的人群患有不孕不育，其中超过50%的不孕不育因素是男性因素导致的[1]。对于男方无精子症、生育力不可逆损伤的患者以及男方染色体严重异常、放弃种植前遗传学检测的夫妇，可以使用供精冷冻精液进行助孕治疗。目前，全国范围内国家卫生计生委审批通过的人类精子库有20多家，供精冷冻精液已被广泛应用于人类辅助生殖技术(ART)领域。随着实验室技术和临床促排卵方案的优化，ART的临床妊娠率逐渐提高。其安全性则越来越引起大家的关注。囊胚是胚胎体外培养的终末阶段，它通常形成于卵细胞受精后的第5～7天。延长胚胎培养时间，可以将劣质、有缺陷的胚胎自然淘汰，选取优质胚胎进行移植，以达到更高的种植率和妊娠率。本研究主要讨论供精IVF是否和自精IVF一样可以行囊胚移植。

一、资料与方法

1.研究对象与分组：回顾性分析2014年1月1日至2016年5月31日期间在我院生殖中心行常规IVF-ET的供精和自精囊胚移植患者(1 803例)的临床资料。所纳入无精症患者在我院行睾丸穿刺手术后诊断没有精子，男科医生告知患者病情，女方在输卵管阻塞情况下患者自愿选择供精IVF并签署供精IVF知情同意书。排除男方不射精或逆行射精患者。

根据男方情况的不同分为两组：男方在我院诊断为无精症，需使用供精冷冻精液行IVF的供精组(221个周期)；男方自己取精液行IVF的自精组(1 582个周期)。女方年龄≤40岁，培养第3天(D3)优质胚胎≥4个，子宫内膜正常的患者，符合IVF的适应症，自愿选择囊胚培养。D5根据胚胎质量，进行囊胚移植，剩余胚胎冷冻保存。供精来源：本研究中供精冷冻精液标本均来源于原国家卫生部批准的西北妇女儿童医院人类精子库。

WHO无精子症的诊断标准：患者留取3次精液离心镜检均未见精子。

2.研究方法：所有患者均进行控制性促排卵(COH)，根据患者具体情况选择合适的COH方案(长方案或短方案)。

精液处理及常规授精：自精组患者于采卵当日让男方手淫法留取精液，供精组患者取卵后根据患者签署的供精者体貌表解冻供精冷冻精液标本。精液处理采用密度梯度离心法与上游法联合，使用40%及80%的Pureception(in vitro，瑞典)，洗涤液为G-SR(vitrolife，瑞典)，上游液为含10%HSA的G-IVF(vitrolife，瑞典)。采用四孔板常规授精法，患者注射HCG后39～40 h，按照35 000～40 000：1的比例，将精子和卵母细胞加入到0.6 ml预先平衡好的G-IVF(含10%HSA)孔中并上盖油，每孔2枚卵母细胞，精卵孵育5 h后将卵母细胞转移至未加精子的G-IVF(含10%HSA)孔中脱颗粒并观察第二极体排出的情况。

囊胚培养及移植：根据D3胚胎质量评级，对于有≥4个以上优质胚胎的病人在充分知情同意后继续行囊胚培养至D5，囊胚评分标准采用Gardner评分方法[2]，有优质囊胚的选择性行单囊胚移植，无优质囊胚的行双囊胚移植，剩余达到冷冻标准的囊胚行冷冻保存。

临床妊娠判断：囊胚移植后28 d腹部B超检查可见孕囊、有胎心搏动者为临床妊娠。

观察指标：两组的受精率、D3卵裂率、D3可用胚胎率、D3优质胚胎率、D5囊胚形成率、临床妊娠率以及种植率。

二、结果

1.两组患者一般情况比较：供精组221个周期和自精组1 582个周期，两组患者的一般情况比较，供精组的女方年龄显著小于自精组，不孕年限显著大于自精组(P<0.05)，其他指标比较无显著性差异(P>0.05)(表1)。

2.两组患者妊娠结局比较：供精组的D3可用胚胎率和优质胚胎率均显著高于自精组(P<0.05)。供精组的种植率显著高于自精组(P<0.05)。其余指标比较无显著性差异，供精组的临床妊娠率虽然有高于自精组的趋势，但并无统计学差异(P>0.05)(表2)。

表1 患者一般情况比较 (-±s)

注：与自精组比较，*P<0.05

表2 患者的临床结局比较 (%)

注：与自精组比较，*P<0.05

三、讨论

随着ICSI技术的快速发展，男性不育得到了一定的治疗，但是对于男性不可逆的无精子症或男方有不宜生育的严重遗传性疾病的助孕治疗，仍然需要选择供精人工授精或供精IVF。

本研究纳入符合供精IVF指征的患者，这部分患者比较特殊，由于供精的精液标本非常稀少，而且对于受精患者来讲，多年不孕不育导致夫妻双方心理负担大，急切地想获得成功妊娠。这种情况下如何既增加患者的怀孕率，又不增加多胎率。我们推测供精IVF患者是否能和自精IVF患者一样在胚胎质量良好的情况下行囊胚培养，既可以增加怀孕率又可以筛选优质的单胚胎移植，以减少并发症，出生一个健康的宝宝。

众所周知，囊胚培养的主要目的是对胚胎进行自然选择，筛选出有发育潜能的一部分胚胎，囊胚移植可以提高临床妊娠率[3]。Chai等[4]研究报道单囊胚移植在不降低妊娠率的情况下可以明显降低多胎率。张波等[5]也有类似报道。我们此前的研究结果也显示，夫精IVF组的囊胚形成率高于ICSI组，且单囊胚移植在不降低妊娠率的同时降低了多胎率[6-7]。这为我们研究供精IVF囊胚移植提供了基础。

有研究报道，不同来源的精子受精后的胚胎形成囊胚的比例和质量可能存在差异[8]。我们之前的研究也显示ICSI的囊胚形成率低于IVF[6-7]，且有报道D3优质胚胎多的囊胚形成率较高，而且形成的囊胚质量较好[9]。本研究供精IVF组和自精IVF组囊胚移植条件一样，D3有4枚以上优质胚胎，且经过患者的知情同意后继续培养，从而降低因胚胎太少可能无囊胚形成患者需取消移植的风险。

郑炜炜等[10]在研究中对供精IVF(D-IVF)和自精IVF(H-IVF)组的受精率、卵裂率、优质胚胎率、种植率、临床妊娠率和流产率进行比较，结果未见组间有显著性差异，并且两组间的囊胚形成率和胚胎利用率也无显著性差异。但也有研究报道囊胚培养增加了胚胎在体外的培养时间，也增加了不利因素影响的风险[11]。之前有研究证实，精子的低温冻存对精子的DNA完整性和精子的超微结构等有影响，但不影响其受精能力[12-13]；如果精子的损伤程度或范围超过了卵母细胞的修复能力，则导致胚胎发育受阻，囊胚形成障碍[14-15]。而有研究证实，利用供精冷冻精液获得成功妊娠，其出生后代的安全性在可控范围之内[16]。

综上，本研究结果显示，供精IVF和自精IVF的囊胚形成率、临床妊娠率没有差异，但供精IVF的可用胚胎率、优质胚胎率和种植率高于自精IVF。提示我们供精IVF可以和自精IVF一样在符合囊胚培养标准的情况下，进行囊胚培养及单囊胚移植，从而减少多胎率。但我们生殖中心供精出生后代的安全性还需大量的数据进一步研究探讨。

[1] 郭应禄，胡礼泉 主编.男科学[M].北京：人民卫生出版社，2004：11.

[2] Gardner DK，Lane M，Stevens J，et al.Blastocyst score affects implantation and pregnancy outcome：towards a single blastocyst transfer[J].Fertil Steril，2000，73：1155-1158.

[3] Papanikolaou EG，Kolibianakis EM，Tournaye H，et al.Live birth rates after transfer of equal number of blastocysts or cleavage-stage embryos in IVF.A systematic review and meta-analysis[J].Hum Reprod，2008，23：91-99.

[4] Chai J，Yeung TW，Lee VC，et al.Live birth rate，multiple pregnancy rate，and obstetric outcomes of elective single and double embryo transfer：Hong Kong experience[J].Hong Kong Med J，2014，20：102-106.

[5] 张波，冯贵雪，周红，等.选择性单囊胚移植与双卵裂胚胎移植的临床结局比较[J].生殖医学杂志，2013，22：30-33.

[6] 薛侠，施文浩，师娟子，等.D5选择性的单囊胚移植和双囊胚移植妊娠结局比较[J].生殖医学杂志，2014，23：276-279.

[7] 薛侠，张四林，施文浩，等.不同授精方式的选择性单囊胚移植的妊娠结局分析[J].生殖医学杂志，2014，23：760-762.

[8] 徐志鹏，孙海翔，胡娅莉，等.不同受精方式及精子来源对剩余胚胎继续发育能力影响的研究[J].中华男科学杂志，2009，15：901-905.

[9] 梁菊艳，王芳，孙莹璞，等.废弃胚胎继续囊胚培养研究[J].生殖与避孕，2008，28：598-601.

[10] 郑炜炜，谭玉梅，祝晓丽，等.不同精子来源及授精方式对剩余胚胎继续囊胚培养结局的影响[J].生殖与避孕，2016，36：845-851.

[11] Bu Z，Chen ZJ，Huang G，et al.Live birth sex ration after in vitro fertilization and embryo transfer in China--an analysis of 121，247 babies from 18 centers[J/OL].PLoS One，2014，9：e113522.

[12] Thomson LK，Fleming SD，Aitken RJ，et al.Cryopreservation-induced human sperm DNA damage is predominantly mediated by oxidative stress rather than apoptosis[J].Hum Reprod，2009，24：2061-2070.

[13] Stanic P，Tandara M，Sonicki Z，et al.Comparison of protective media and freezing techniques for cryopreservation of human semen[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2000，91：65-70.

[14] Acharyya S，Kanjilal S，Bhattacharyya AK.Does human sperm nuclear DNA integrity affect embryo quality?[J].Indian J Exp Biol，2005，43：1016-1022.

[15] Spano M，Seli E，Bizzaro D，et al.The significance of sperm nuclear DNA strand breaks on reproductive outcome[J].Curr Opin Obstet Gynecol，2005，17：255-260.

[16] 胡静，邢柳，吴慧兰，等.应用供精冷冻精液出生子代的安全性分析[J].中华男科学杂志，2016，22：525-529.