2 400张门急诊处方点评与分析

2018-03-01吴丽莎林伟豪

中国医院用药评价与分析 2018年1期

吴丽莎，林伟豪

(深圳市坪山区人民医院药剂科，广东深圳 518118)

2002年世界卫生组织数据显示，全球50%的药品以不恰当方式处方、调配和销售，同时有50%的患者不能正确使用药品[1-2]。目前，全球因不合理用药而非疾病本身所导致的死亡人数占疾病相关死亡人数的33%。不合理用药给患者带来了沉重的经济负担。2006年世界卫生组织报道，英格兰和北爱尔兰每年因不合理用药造成约3.8亿英镑的损失，美国每家医院每年因不合理用药造成的损失高达580万美元[3-4]。由上可见，不合理用药已成为全球性公共卫生问题。处方点评是发现临床不合理用药的重要手段之一，通过对不合理处方进行点评与分析，及时发现问题并给予合理的药学干预，可提高医院合理用药水平。现分析深圳市坪山区人民医院(以下简称“我院”)门急诊处方情况，探索处方管理和不合理用药的监控重点，以期为临床处方点评工作提供参考。

1 资料与方法

随机抽取我院2015—2016年门急诊处方2 400张(不包括麻醉药品和精神药品处方)，处方样本基本覆盖全院门诊各个科室。依据药品说明书、《抗菌药物临床应用指导原则》《中华人民共和国药典·临床用药须知》《中国国家处方集》《北京市医疗机构处方专项点评指南(试行)》和国内外公开出版的权威专家共识及相关指南等，结合《处方管理办法》《医院处方点评管理规范(试行)》的处方点评标准和细则，对处方进行点评，对不合理处方的类型、出现频率等进行统计分析。

2 结果

2.1 我院门急诊处方点评基本情况

2 400张门急诊处方中，抗菌药物使用率为30.63%，药品通用名使用率为100%，国家基本药物使用率为34.68%，注射剂使用率为33.29%，处方平均金额为96.62元，处方平均用药品种数为2.47种。

2.2 不合理处方类型分析

2 400张门急诊处方中，不合理处方150张，处方不合理率为6.25%。不合理处方频数为163次，其中不规范处方62次，用药不适宜处方97次，超常处方4次，分别占不合理处方频数的38.04%、59.51%和2.45%。不规范处方主要为处方前记缺项；用药不适宜处方主要为适应证不适宜、遴选药品不适宜、用法与用量不适宜、存在配伍禁忌或不良互相作用；超常处方主要为无适应证用药，见表1。

表1 不合理处方类型分布 Tab 1 Distribution of types of irrational prescriptions

注：部分处方同时存在2种或2种以上不规范或不适宜的情况，故不合理处方频数>150

Note: two or more types of nonstandard or inappropriate drug application may exist in part of prescriptions, the total number of irrational prescriptions>150

2.3 不合理用药处方频次分布

部分处方存在2种及以上不合理用药情况，其中，1种不合理用药类型处方135张，合并2种不合理用药类型处方12张，合并3种不合理用药类型处方3张，共计168例次。

3 讨论

3.1 处方前记缺项

该类处方频数所占比例居所有不合理处方类型的首位，为30.36%。处方前记是记录患者个人信息的主要部分，是医师给患者提供药物治疗方案及药师对处方用药适宜性进行审核的重要依据，是为患者建立用药历史档案、有效追踪患者用药情况及进行回访的依据。我院该类处方以住址/电话未填写较为常见，多为临床医师疏忽所致。如出现药品质量或调剂差错等问题无法迅速联系患者，会造成较大的用药安全隐患[5]。

3.2 用法与用量不适宜

该类处方也较多，其频数占不合理处方频数的19.64%。主要包括给药频次不适宜、给药频次与单次给药剂量均不适宜、给药频次与给药浓度均不适宜。(1)给药频次不适宜:例如，诊断为神经性头痛，处方开具洛芬待因缓释片，1日3次。缓释制剂中的药物释放缓慢，每12 h给药1次即可维持其有效血药浓度，无需多次给药。(2)给药频次与单次给药剂量均不适宜：例如，诊断为手指压伤，处方开具注射用头孢孟多酯钠1.5 g，1日2次。青霉素类和头孢菌素类多为时间依赖型抗菌药物，评价的关键指标是药物浓度高于最小抑菌浓度的时间，而不是最高血药浓度，故单次给予1.5 g剂量较大，不但不会增强疗效，还可能增加不良反应发生概率，增加细菌耐药率。因此，应小剂量多次给药，如因客观原因出现给药频次不足的情况，可给予序贯疗法，口服给药。诊断为带状疱疹，处方开具阿昔洛韦片0.3 g，1日3次。阿昔洛韦片不同适应证的用法与用量不同，治疗带状疱疹时，成人剂量为1次0.8 g(8片)，1日5次。该处方给药频次与单次给药剂量远低于药品说明书给药方案，极易导致治疗无效，甚至导致带状疱疹病毒对该药耐药。(3)给药频次与给药浓度均不适宜：例如，诊断为急性上呼吸道感染，处方开具利巴韦林注射液2 mg/ml(甚至高达5 mg/ml)，1日1次。该药应1 mg/ml，1日2次给予，将1日剂量单次给予，会造成局部药物浓度过高，刺激血管局部内膜或损伤内皮细胞，易引起静脉炎、皮肤变态反应等不良反应。

3.3 遴选药品不适宜

该类不合理处方频数所占比例为18.45%。例如，诊断为急性上呼吸道感染(细菌感染)，开具头孢唑肟钠、头孢克肟(第3代头孢菌素)及头孢曲松钠他唑巴坦钠(第3代头孢菌素+β-内酰胺酶抑制剂复方制剂)等抗菌药物。细菌性上呼吸道感染的主要致病菌为溶血性链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌及金黄色葡萄球菌等，应首选青霉素类或第1、2代头孢菌素；第3代头孢菌素对肠杆菌科等革兰阴性杆菌具有强大的抗菌作用，对革兰阳性菌的抗菌效果普遍不及第1、2代头孢菌素(个别品种相近)，故上述情况为选药起点过高。诊断为急性乳腺炎，处方开具头孢克肟。乳腺炎的致病菌多为金黄色葡萄球菌，少数为溶血性链球菌，均属于革兰阳性菌，首选青霉素类。头孢克肟属第3代头孢菌素，对革兰阳性菌的抗菌效果不及第1、2代头孢菌素，且通常对金黄色葡萄球菌耐药[6]。诊断为急诊外伤，处方开具氨曲南。外伤感染的致病菌主要为以表皮葡萄球菌及金黄色葡萄球菌为主的革兰阳性菌，氨曲南抗菌谱窄，仅能覆盖需氧革兰阴性菌，对葡萄球菌属、链球菌属等需氧革兰阳性菌及厌氧菌无抗菌活性，门急诊在未明确致病菌的前提下，不建议使用窄谱抗菌药物，应首选青霉素类或第1、2代头孢菌素。

3.4 适应证不适宜

该类不合理处方频数所占比例为13.10%。例如，诊断为带状疱疹，处方开具注射用炎琥宁。带状疱疹由水痘-带状疱疹病毒引起，炎琥宁注射液对流感病毒甲Ⅰ型、甲Ⅲ型，肺炎腺病毒Ⅲ型、Ⅳ型，肠合胞病毒及呼吸道合胞病毒有一定灭活作用。适用于病毒性肺炎和病毒性上呼吸道感染，但对水痘-带状疱疹病毒无灭活作用。虽然有文章报道炎琥宁制剂对带状疱疹有一定的治疗效果[7-9]，但尚缺乏可靠的临床证据。诊断为早期妊娠人工流产术,处方开具复方头孢克洛胶囊。该药为复方制剂，其成分溴己新具有祛痰效果，适用于呼吸道轻中度感染伴有喀痰的患者，用于上述疾病为适应证不适宜。

3.5 存在配伍禁忌或药物不良相互作用

该类不合理处方频数所占比例为6.55%。(1)存在配伍禁忌：指2种及以上药物联合使用时发生的可见或不可见的物理或化学变化(如出现沉淀或变色)，导致药物疗效降低。最常见的为地塞米松磷酸钠注射液与其他注射剂同瓶配伍，静脉滴注。①地塞米松磷酸钠注射液+炎琥宁注射液同瓶配伍。炎琥宁注射液忌与酸、碱性药物或含有亚硫酸氢钠、焦亚硫酸钠等抗氧剂的药物配伍应用，而地塞米松磷酸钠注射液含辅料亚硫酸氢钠、依地酸二钠及烟酰胺，两者配伍不仅会降低炎琥宁注射液的疗效，且地塞米松磷酸钠注射液抗过敏、免疫抑制作用可能掩盖炎琥宁注射液所致过敏反应，使其不易被及时发现。②地塞米松磷酸钠注射液+热毒宁注射液或喜炎平注射液同瓶配伍，静脉滴注。中药注射剂应单独使用，禁忌与其他药品混合配伍使用，确需与其他药品联合应用时，应谨慎考虑与中药注射剂的间隔时间及药物相互作用等问题[10]。建议使用中药注射剂前后用0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液冲管，并注意给药时间间隔。③地塞米松磷酸钠注射液+抗菌药物(如哌拉西林舒巴坦钠、头孢唑肟钠、头孢美唑钠、头孢硫脒和头孢替安等)同瓶配伍，静脉滴注。抗菌药物尤其是青霉素类发生过敏反应的概率较高，地塞米松磷酸钠注射液有抗过敏、免疫抑制等作用，两者联合应用可能会掩盖抗菌药物所致过敏反应；头孢菌素为β-内酰胺类抗菌药物，地塞米松磷酸钠注射液以乙醇为溶剂，而乙醇能加速β-内酰胺环的水解，降低抗菌疗效。(2)存在药物不良相互作用：指机体对药物的吸收、分布、代谢和排泄过程中，相关的酶、转运蛋白及受体等的作用导致药效减弱或毒副作用增强，并常以药品不良反应的形式表现出来。例如，诊断为急性胃肠炎，处方开具西咪替丁注射液+依替米星注射液。氨基糖苷类抗菌药物能阻断乙酰胆碱的释放，产生肌神经阻断作用，并对乙酰胆碱的兴奋横纹肌有轻度抑制作用，从而引起肌肉麻痹和呼吸抑制；西咪替丁有类似氨基糖苷类抗菌药物的肌肉神经阻断作用，2药合用可导致肌肉神经阻断作用加强，甚至引起呼吸抑制，必要时可用无肌肉神经阻断作用的雷尼替丁代替西咪替丁[11-12]。同时应注意，必须联合应用具有严重不良相互作用的药物且无其他方案可替代时，应权衡利弊，在患者及家属知情同意的前提下方可谨慎应用，用药时需严密监测。

3.6 临床诊断书写不全

该类不合理处方频数所占比例为4.76%。例如，诊断为鼻出血，处方开具藿胆片、香菊片及鼻炎片等。上述药物多为清热通窍类药物，用于治疗鼻炎、急慢性鼻窦炎等，而引起鼻出血的因素很多，鼻部炎症只是引起鼻出血的原因之一，建议应细化临床诊断，对症治疗。诊断为发热原因待查，处方开具甲磺酸左氧氟沙星注射液。发热分为感染性发热与非感染性发热，非感染性发热无使用抗菌药物指征，建议细化临床诊断如“发热查因：细菌感染？”等，体现用药指征。

3.7 重复用药

该类不合理处方频数所占比例为2.98%。重复用药不但会增加药品不良反应发生概率，还会增加患者的经济负担。例如，诊断为慢性鼻窦炎，处方开具通窍鼻炎颗粒+鼻炎片。上述药物功能主治相似，均属于祛风通窍类[13]，均含有苍耳子(炒)、辛夷、防风及白芷等4味中药，属于重复用药[14]。诊断为腰椎骨质增生、腰椎间盘突出，处方开具仙灵骨葆胶囊+骨康胶囊，两者均具有滋补肝肾、活血通络及强筋壮骨之功效，均含有补骨脂、续断，属于重复用药。诊断为慢性前列腺炎，处方开具泌淋清胶囊+癃清片，两者均具有清热解毒、利尿通淋的功效，用于湿热蕴结所致慢性前列腺炎，为重复用药。

3.8 无适应证用药

该类不合理处方频数所占比例为2.38%。主要指患者疾病无用药需求，无用药指征，其实质是“滥用药物”，主要表现在无指征使用抗菌药物。例如，诊断为腰椎间盘突出、痛风性关节炎，处方开具抗菌药物。腰椎间盘突出症和痛风性关节炎均属非化脓性非特异性炎症反应，无抗菌药物应用指征，合并细菌感染者才需使用抗菌药物，建议补充临床诊断，体现用药指征。临床应根据患者的症状、体征、实验室检验、放射或超声等影像学结果综合分析，诊断为细菌、真菌感染者方有指征应用抗菌药物[15]。

3.9 医师越级使用抗菌药物

该类不合理处方频数所占比例为1.79%。主要表现为初级医师未经上级医师授权同意，越级使用限制使用级抗菌药物。

4 问题与对策

处方点评是规范处方管理，提高处方质量，提高合理用药水平的重要手段之一。通过处方点评发现，我院门急诊处方基本合理，但也存在一定问题，尚未达到相关部门的要求(处方合理率>95%)。应从各方面加强干预，进行持续改进：(1)完善医院信息系统，使用合理用药监测软件，建立用药动态监测及超常预警机制，及时提醒医师处方内容填写的完整性、正确的用法与用量、药物相互作用及配伍禁忌等，提高处方书写合理率。(2)提高药师处方审核的质量。严格执行“四查十对”制度，加强用药适应性审核，发现处方问题第一时间进行干预，与处方医师及患者沟通，保证用药安全；了解我院不合理处方、医嘱类型，翻阅药品说明书，提取重要信息；药剂科定期编制医院处方集和药讯，及时了解药品新信息。(3)定期举行合理用药知识培训，把处方规范书写、合理用药相关知识作为培训重点，加强抗菌药物及临床不合理用药类型的学习；深入学习《处方管理办法》《抗菌药物临床应用指导原则》等，严格照章办事，规范医疗行为。(4)定期对处方医嘱进行专项点评及综合分析，有计划地对抗菌药物、生物制品、中药注射剂、中成药及糖皮质激素等进行专项点评，必要时对具体科室处方、医嘱进行集中评价，分析讨论不合理处方的类型和特征，公示不合理处方、医嘱供全院医务人员学习参考。(5)加强医德医风建设，医师应谨遵本分与职责，坚持合理用药基本原则，即安全、有效、经济、适当地使用药物，避免因利益驱使而盲目无指征用药、开具高档昂贵药物。(6)加强行政干预力度，通过建立完善的处方点评制度及有效地点评反馈机制，定期对不合理处方进行点评公示并有效地反馈给当事医师，加大经济及行政处罚力度。

[1]World Health Organization. Promoting rational use of medicines:core components-WHO Policy Perspectives on Medicines[N].http://apps.who.int/medicinedocs/en/d/Jh3011e/.

[2]陈翠卿，李建修，欧银燕，等.PDCA干预对提高我院合理用药指标的效果分析[J].中国医药科学，2014，4(14):13-16,33.

[3]World Health Organization. Rational use of medicines: progress in imp-lementing the WHO medicines strategy[R]. Geneva： WHO,2006.

[4]李成，孙强.促进合理用药的干预措施研究综述[J].中国卫生政策研究，2012，5(10):10-15.

[5]夏乔芳.门诊处方9 000张点评分析[J].临床合理用药杂志，2015，8(16):3-4

[6]桑德福.热病·桑福德抗微生物治疗指南[M].新译41版.北京:中国协和医科大学出版社,2011: 69.

[7]陈永佳.炎琥宁应用于老年人带状疱疹患者的临床观察[J].大家健康：中旬版，2014，8(8):6.

[8]付亚平.更昔洛韦联合炎琥宁治疗带状疱疹病毒性角膜炎的临床观察[J].中国现代药物应用，2015，9(16):109-110.

[9]林晓影，于洁，赵黎荣.炎琥宁联合阿昔洛韦治疗带状疱疹疗效观察[J].中国误诊学杂志，2009，9(12):2845-2846.

[10] 卫生部，国家食品药品监督管理总局，国家中医药管理局.关于进一步加强中药注射剂生产和临床使用管理的通知[S].卫医政发〔2008〕71号.2008-12-24.

[11] 杨毓英,陈文，张爱知，等.不合理用药分析手册[M].上海:上海科学技术出版社，2000：24-25.

[12] 杨颖丽，郑天珍，瞿颂义，等.西咪替丁和雷尼替丁对大鼠小肠纵行肌条运动的影响[J].中国药理学与毒力学杂志，2000，14(6):467.

[13] 国家药典委员会.中华人民共和国药典·临床用药须知:中药成方制剂卷[S].2010年版.北京:中国医药科技出版社，2011:22.