颖州区医保智能审核系统的应用

丁立峰

摘要

全面推进实施医保智能监控系统应用，城乡居民医保中心通过建立智能审核系统对定点医疗机构管理违规的业务数据进行分析、统计、监控。

【关键词】医保 智能审核系统 应用

近年来，我国医保制度快速发展，覆盖人群广泛，全国的社会保障水平大幅度提高，支付医疗费用呈现快速增长之势，医疗费用的快速增长严重威胁着医保基金安全，不合理检查、不合理用药、不合理诊疗等医疗费用的控制显得尤为重要。

在这种局势下，通过制定规则并实施监控，可以对诊疗过程实行全程监控来建设医保智能审核系统。应用智能审核系统是监控基金安全的有力保障。可以对医保利益相关方行为进行管理约束。

1 医保传统人工审核面临困难

近年来全民医保开始从制度的全覆盖，进而转向人员的全覆盖，基本医保的支出规模越来越大。医疗保险参保人数超过13亿人，医保制度基本实现了全民覆盖。再加上职工、城乡居民医保制度的整合，医保支出的金额和待遇人次近年来增加很快。由于医保的参保人员众多，所以就医需求量大，分布范围广，为了保证医保制度的优越性，这就对实时性要求比较高。传统人工监管模式，由于监管工作人员有限，各部门之间的沟通协调，流程比较复杂，而且工作人员的专业性往往容易受外在环境影响，尺度难以把握，而出现违规等不规范医疗行为导致传统人工审核面临困难。

2 互联网信息发展快速，实施智能审核系统势在必行

引入前沿的大数据智能分析技术和精算云服務技术、实现数据对问题精准定位、用数据把控基金中长远走势，为医保智能审核系统的应用提供科学的决策支持。在现代化互联网信息技术下，通过应用计算机来制订运行规则并实施监控。利用医保对医疗服务过程的监控手段，对医保利益相关方的行为进行管理约束。医保智能审核是国内外广泛应用的医疗服务监控手段来提高医保实施过程中的审核效率、规范医务人员的诊疗行为、控制不合理医疗费用的收取。

颖州区城乡居民医保中心采用国元农业保险股份公司开发的国元智能审核系统。该系统主要是基于J2EE架构开发的B/S/S结构的信息管理平台，系统集中部署在国元保险机房，数据基于核心生产系统数据产生，采用统一管理方式。系统的审核监控对象包括定点医疗机构（医务人员、参保人员），实现对门诊、住院等方面的全方位智能审核监控。各级部门可以根据医疗服务监控的需求与社保相关部门、医疗专家结合省、市及颖州区医保政策，对潜在问题进行分类判断，确定适合本地的监控规则和系统指标。系统通过事前、事中、事后三种方式管理违规的业务数据。智能审核系统旨在于事前预警、事后干预等柔性管理（如在医生工作站进行事前提醒，在结算系统中嵌入稳定规则实现事中控制等），智能审核系统的应用可以规范医院、医生的自觉行为和自我约束能力，从而来减少事后的扣款行为惩罚等硬性行为纠正。这种模式下可以充分调动医务人员管好，用好医保基金的积极性和主动性。

智能审核系统包含六大功能模块。

（1）基本信息管理：主要针对根据国家或省市的目录（药品、诊疗项目、服务等）、病种信息、医疗机构、科室、医师、服务设备等维护相关信息，为后期使用过程中的信息查询、监控和数据分析提供基础的数据支持。

（2）规则计划管理功能：主要维护规则信息，规则实例信息及阈值信息，用来执行计划抓取违反规则的不合理业务数据，它是核心重中之重，是后期疑点审核，稽核流程不可跳跃的模块。

（3）知识库管理。

（4）疑点审核管理是将系统筛出的疑点病例分配各业务人员，重点进行稽核。

（5）稽核流程管理主要是制定工作方案并专项稽核疑点病例。

（6）统计分析管理等。

3 智能审核系统的应用及成效

传统的人工审核手段效率低下且不精确，医保智能审核系统以医保支付规则库和医学知识库为基础，结合参保人个体诊疗信息，利用现代信息化手段，对医疗机构上传的诊疗和费用海量数据进行全量、全程毫秒级的自动化审核和筛查，筛选可疑数据发送医疗机构核对后对争议数据进行申诉复核，弥补了医保经办机构审核人员和能力不足，审核速度远远高于人工审核速度，推动了医保审核模式由传统的人工抽查方式向所有单据逐个审核的全单据审核方式的转变。

医保智能审核系统可以在医生开具处方时进行智能化提醒，以此来实现医疗机构间的信息共享，对可能存在的违反诊疗规范的行为，进行实时反馈，通过筛查可疑单据的方式，有效控制了医疗费用的增长。变被动管理为主动参与，为医生合理、科学诊治提供帮助，促进合理检查、合理用药。通过医保大数据分析，建立资源共享库，依据医疗质量评价结果和患者就医需求，合理推送相关就医信息，实行信息公开，让参保人员了解最适合自己的医疗资源分布状况，引导参保人员逐步改变就诊习惯，小病常见病、慢性病等逐步向基层下沉。智能审核系统对所有的报销单据，都要进行全单据，全明细审核，实现对医保基金的精细化管理。将临床知识体系和医保审核要求结合起来，更具有专业化的审核能力。根据本地医保的违规特点和管理要求，不断辅助管理人员提高和改进审核规则，提供专业的解决方案和快速响应服务能力，真正成为医保管理者的好帮手。

不断完善医保智能审核系统的功能，优化其性能，为医保全覆盖目标的实现奠定基础，推动医疗服务监控工作全面开展。医保智能审核系统的建立，强化了对门诊、住院等各类医疗服务行为的全程监控;加强了经办管理部门的审核稽核能力;规范了医务人员的医疗服务行为和参保人员的就医行为。要加大智能审核系统的建设，以此来杜绝医保实行过程中的违规操作，取消结算人员的特权，防止医疗过程中的舞弊行为，保证医保基金的安全性和医保实施过程的公正性。

参考文献

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