经尿道输尿管镜联合钬激光治疗缝扎性下段输尿管损伤8例

虞伟星 范晓松 何非平 夏未杰 张健 陆建成

妇产科盆腔手术是医源性输尿管损伤的常见原因之一，常发生于输尿管下段[1]。多数医源性输尿管损伤发现于术后，若能及时发现并给予妥善处理，预后良好；否则易引起尿外渗、输尿管狭窄、盆腔感染、肾功能损害等，严重者可危及生命[2]。本院泌尿外科自2013年7月开始采用经尿道输尿管镜联合钬激光治疗妇产科盆腔手术后缝扎性下段输尿管损伤患者，疗效满意，现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 收集2013年7月至2016年7月在本院行妇产科盆腔手术后发生缝扎性下段输尿管损伤的8例女性患者的临床资料。年龄26～48（35.6±8.99）岁；损伤部位：左侧输尿管5例，右侧输尿管3例；损伤原因：单纯子宫切除术（次全、全切）致损伤4例，宫颈癌根治术致损伤3例，剖宫产致损伤1例。妇产科盆腔手术后1周内均出现临床症状，主要表现为输尿管损伤侧腰酸、腰痛、腰胀，以及发热、腹痛、尿液引流血性，有4例患者出现轻度的血肌酐升高及尿量减少。妇产科盆腔手术后3～6d经B超、静脉肾盂造影（IVU）及CT检查，提示均有不同程度的肾积水伴输尿管下段梗阻。

1.2 方法 采用急诊全身麻醉下的输尿管镜检术。患者取膀胱截石位，Fr7.5 Worlf输尿管硬镜经尿道置入膀胱，在泥鳅导丝的引导下进入输尿管。仔细观察输尿管内情况，多数情况能直接找到贯穿输尿管下段缝扎的可吸收缝线（本组6例患者直接可见贯穿缝线，2例患者缝线在黏膜下），直接用钬激光（1J，10Hz）将缝线击断。有时可见输尿管下段盲端封闭，由助手手工波状冲洗来控制泵入水流速度；仔细辨认可在输尿管黏膜下隐约见到蓝色可吸收缝线；予以低功率钬激光（1J，10Hz）切开输尿管壁，将缝线击断。在泥鳅导丝引导下，以镜体扩张输尿管缝扎处后进入输尿管近端管腔，尽量行输尿管全程镜检。最后在输尿管内留置2根F6双J管作支撑引流，恢复患侧输尿管的连续性及通畅性。

2 结果

本组8例患者术后腰痛、腰胀症状消失，肾功能恢复良好。术后1周拔除导尿管，术后3个月拔除2根双J管。术后随访6～12个月，均未见明显临床症状；术后6个月时IVU检查提示患侧尿路连续性恢复，输尿管通畅，无输尿管狭窄，肾盂输尿管积水消失（图1）。

3 讨论

医源性输尿管损伤常见于妇产科盆腔手术，其发生率为0.5%～4.5%[3]。妇产科盆腔手术后输尿管损伤常发生在输尿管下段，靠近子宫动脉；可能与术中解剖关系不清、术中出血、盲目缝扎或动作粗暴等有关。其临床表现主要为患侧腰酸、腰痛、腰胀，可有畏寒、发热、少尿、血肌酐升高等；其中腰痛、腰胀症状最为明显，因此对这类患者要引起足够重视，特别是术中出血多、解剖关系不清楚的患者。及时发现、及时治疗是处理输尿管损伤、减轻术后并发症的关键。泌尿系B超、CT、IVU检查均可为输尿管损伤提供诊断依据。输尿管损伤的治疗关键是尽早恢复输尿管的连续性及通畅性，保护肾功能，防止尿瘘、输尿管狭窄等并发症的发生[4]。一般认为输尿管损伤48h内或术中发现输尿管损伤均可行一期修复；对于延迟诊断发现的输尿管损伤，若患者一般情况较好（无明显感染、化脓，局部组织炎症反应轻，损伤区域内无异物残留或污染），即使确诊时间超过48h，行一期修复也不会增加术后并发症发生率。但是，对于高热、局部炎症反应明显、有感染性休克可能的患者，建议先行尿流改道，待炎症控制及一般情况恢复，3个月后再考虑行修复手术[5]。

本组8例患者输尿管损伤均由妇产科盆腔术中缝线误扎输尿管造成，均以术后3～6d腰痛、腰胀为首发症状，1周内经影像学检查基本明确输尿管下段梗阻，在输尿管镜下可找到可吸收缝线。由于输尿管只是缝扎性损伤，并无严重的输尿管穿孔或离断，其输尿管的连续性存在，在钬激光击断缝线松解后，均能找到输尿管近端，并通过留置双J管达到一期修复的目的。但是，如果在输尿管镜下不能找到缝线、近端输尿管完全封闭或输尿管镜下置管失败，对于下段输尿管损伤仍可改开放输尿管膀胱再植术行一期修复；近年来随着腹腔镜的发展，也可以应用腹腔镜行输尿管膀胱再植术[6]。熟练掌握输尿管镜技术是处理输尿管损伤的关键。建议到达输尿管损伤处时缓慢进镜，仔细辨认输尿管黏膜，若输尿管没有完全封闭，可以试插泥鳅导丝通过，以保证术中安全。笔者在术中并未使用冲洗泵，而是由助手手工冲洗调节水流速度，这样既保证了术中视野的清晰，又避免了因冲洗泵泵入大量液体导致输尿管损伤周围水肿渗出加重的情况。本组8例患者应用钬激光击断缝线后松解输尿管，成功留置双J管，恢复输尿管通畅性。为防止钬激光损伤到周围组织而引起输尿管狭窄的可能，笔者建议采用低功率钬激光（1J，10Hz）。术中使用2根双J管作为内支架以确保引流通畅，预防输尿管狭窄等并发症的发生，也是治疗输尿管损伤的关键点。术后6个月时IVU检查提示患侧尿路连续性恢复，输尿管通畅，无输尿管狭窄，肾盂输尿管积水消失。

与开放手术比较，经尿道输尿管镜联合钬激光治疗缝扎性下段输尿管损伤的优势归纳如下：（1）输尿管镜检可以尽早明确输尿管是否梗阻；（2）低功率钬激光能完成对缝线切割，减少对输尿管的损伤；（3）输尿管缝扎性损伤的长度较短，且连续性存在，再通输尿管后尿瘘、狭窄的发生率不高[7]，效果良好；（4）即使再通输尿管失败，对进一步采用开放手术处理的影响不大（可在输尿管损伤处留置软性导丝或导管，有利于开放手术时寻找输尿管）。

综上所述，经尿道输尿管镜联合钬激光治疗缝扎性下段输尿管损伤具有微创、高效、并发症少、易被患者接受等优点。

图1 术后6个月时IVU所见（a：肾盂输尿管上段无积水；b：输尿管下段流畅，未见积水或狭窄）

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